「你的性取向如何？」醫生問句話救回一條命！

作者 | 王箏揚

來源 | 殳儆工作室

我是一個呼吸科醫生，到急診室會診的時候，急診醫生已經把CT做好，急診病歷上診斷「病毒性肺炎」。

病人是一個青年男性，發熱咳嗽加重3天。追問病史表明，他的低熱乏力和咳嗽已經遷延半個多月。反覆使用抗生素無效。

病人的肺部有一些濕羅音，臨床表現符合肺部感染。但致病的病原體是「病毒」嗎？

我仔細看了一下CT片，低頭想了一下，又觀察了一下病人的狀態：他的身份是大學老師。衣服斯文得體，三十齣頭的年紀，並沒有父母妻子等家人陪同。在為他付費，拿東西…忙進忙出效勞的是一個年齡相仿的小夥子，外貌看上去並不象他的兄弟。

一個想法靈光一閃......我得做一個嘗試，向患者問一個特別的問題。

做出要全身查體的樣子，我讓護士把病人周圍的圍簾全部拉上，封閉的空間內只有我和病人單獨相對。

「我想問一個問題，請如實告訴我，這樣我或許可以找到病因，好嗎？」患者點了點頭。

「你的性取向如何？」我的聲音很輕，但問題十分直接而堅定。

這個問題對絕大多數患者都會覺得有些突兀，但在這位病人鑒別診斷中，卻是一個決定性的問題。

病人沉默了一會兒，告訴我，他是一個男同性戀者。

臨床過程分析

診斷到這裡已經有了很強烈的傾向性：PCP（卡氏肺孢子菌肺炎）和AIDS（艾滋病）需要被重點鑒別，首選的經驗性用藥需要能殺滅卡氏肺孢子菌。

血被迅速抽出送檢，幾個小時後接到通知：該患者的HIV抗體初篩查是陽性結果，需要等待疾控中心實驗室確認。患者血中的淋巴細胞也只有900個每微升，如計算CD4+的細胞數目估計更低得離譜。懷疑AIDS伴PCP感染是合理的。

很快這位病人接受了磺胺類藥物SMZ的治療，這是一個「老葯」，非常便宜而且有效。2天後，接到確診報告時，他的發熱和咳嗽已經在逐步好轉中。

後續，他需要接受抗HIV病毒治療，到戶籍所在地的疾病預防控制中心申請國家免費抗病毒藥物。只要在專業醫生的指導下堅持規範服用抗病毒藥物，可以有效的抑制體內病毒的複製。

可能很多人都不會明白，在那個關鍵節點上，他在生死的邊緣走了一遭。

如果沒有快速明確診斷PCP和AIDS，他很有可能在呼吸科病房接受常規抗菌藥物的治療，常規的抗菌藥物對卡氏肺孢子菌沒有效果。體內極度下降的淋巴細胞決定了，除了肺部，全身都非常容易併發嚴重的感染。待嚴重感染已經發生，呼吸衰竭需要氣管插管，他可能會很快死亡。

帶教老師的體會

這個病例對於共同參與診斷和治療的住院醫師來說，可以當是一堂生動的臨床教學課：住院醫師雖然會覺得這是很有意思的一個案例，問「靈光一閃」從哪裡來？怎麼學習？

「靈光一閃」的診斷被稱為醫師的「直覺」。

直覺建立在記憶以往大量典型案例的基礎之上，被形象稱為「疾病劇本（Disease Scripts）」。認知學習理論認為：隨著醫生接診病例的增加，經驗會以「劇本」的形式積累和記憶，在未來遇到類似信息的場景下被激發，作為判斷新病例的依據。

醫學經驗的積累使推理的過程在潛意識裡快速進行，幾乎到了「下意識」的程度。

典型的肺部影像激發了我對「PCP感染」的記憶。

以往醫學知識告訴我PCP感染的常與「AIDS」有關。

艾滋病一般在「男性同性性行為」患者中高發。

我只要證明患者的同性取向，就可以使證據鏈被驗證。這樣就有了「靈光一閃」。

這種過程符合成年人經驗學習理論：

醫生的經驗是一個綜合因素。建立在不斷接觸病例，學習和反思，並不斷進行驗證的基礎上。

有技術方面的：比如分析病史、影像化驗結果，對類似疾病的熟悉程度；更重要的是醫生要有敏銳的觀察力和有技巧的溝通能力。記憶，積累，分析推理練習都很重要，這些都是可以被教授並學習的。