靜脈血採集正確順序，你做對了嗎？

作者 | 北京協和醫院檢驗科 邱玲

來源 | 檢驗視界網

推薦採用直針采血方式，順序如下：

①血培養管，②凝血項目管（藍帽），③血沉管（黑帽），④血清管（紅帽或黃帽），⑤肝素血漿管（綠帽），⑥EDTA 管（紫帽），⑦ 抑制血糖酵解管（灰帽）

註：採用注射器採集血培養時，厭氧瓶優先。

特殊情況採用蝶翼方式采血，且無血培養管時，順序如下：

①白帽管（棄置管，也可送檢生化免疫項目），②凝血項目管（藍帽），③血沉管（黑帽），④血清管（紅帽或黃毛），⑤肝素血漿管（綠帽），⑥EDTA 管（紫帽），⑦ 抑制血糖酵解管（灰帽）

註：採用蝶翼方式採集血培養時，需氧瓶優先。

在實際工作中，如患者靜脈條件較差，有可能采血不足，血培養優先考慮需氧管，其它管應首先考慮凝血（藍帽）和血沉（黑帽）檢測管，因為這兩種標本對血量要求最嚴格，且二者抗凝劑均為枸櫞酸鈉。

以下註釋代表專家個人觀點：

注1：下框中為CLSI H3-A6推薦的採集順序，可以看出本實驗室採集順序與指南原文略有出入的地方是，我們將血沉管排在了凝血管后。這是基於以下幾方面考慮：① 原指南中未推薦血沉管順序；② 血沉管抗凝劑與凝血管抗凝劑均為 枸櫞酸納，只是濃度和量有差異； ③ 血沉管與凝血管類似，嚴格要求採樣量，故在可能採樣量不足的情況下應優先考慮。

注2：在H3-A6版本中，明確指出，凝血管作為第一管採集時，對於凝血功能正常的病人或華法令抗凝治療病人的PT及INR結果無影響，對於凝血功能正常的病人的aPTT也無影響。所以我們目前推薦的通用采血順序可以滿足絕大部分常規患者，對於特殊凝血項目在相應的項目採集說明中再做提示。這較H3之前的版本是很大的進步，因為之前推薦的是，無論採用何種穿刺方式，（為防止穿刺過程中內皮損傷激活的血管內凝血機制啟動帶來的各種凝血因子被引入采血管），必須在凝血管前採集一無添加劑管或凝血管，並丟棄。這在采血操作層面上是很難向患者解釋的。

我科室舊版本採集指南中，在凝血管前加了1支血清管，也是基於符合舊版H3，考慮將穿刺過程的影響「引流」在這支「丟棄管」中；同時由於考慮促凝劑不會立刻溶解，故攜帶污染可能不明顯，這在當時是權宜之計。但在H3-A6版本推薦了直針穿刺可以第一管採集凝血管后，已經解決了99%的問題，故我們調整到現行版本採集指南。

注3：在H3-A6版本中特別提到了使用蝶翼針采血時，如果第一管是凝血管，在它之前應採集一無添加劑管（通常為白帽）或凝血管，並丟棄，其目的是為了避免血量不準造成抗凝劑和血液比例不恰當（見下框）。因為蝶翼采血針有一段軟連接管（見下圖），管中的空氣在真空采血的過程中會消耗真空采血管中的負壓，俗稱「死腔」，而最終造成采血體積不準。

注4：在CLSI H3-A6指南中，雖未特別提及蝶翼采血針適用範圍，但對蝶翼采血針安全使用提出了非常高的要求，這其中包括了安全設備防銳器損傷，使用中必須連接持針器等（見下框）。另外結合筆者之前閱讀的一些文獻和一些國外醫院的規範，我們在制定採集指南時，推薦使用直針穿刺，僅針對新生兒或體循環極差的患者（如燒傷患者等）可以使用蝶翼采血方式。目前，國內醫院大量無限制、不規範使用蝶翼針采血的現狀堪憂，雖然表面上看符合了護士輸液的操作習慣，無需重新進行穿刺操作培訓，但實際存在隱患。

注5：由於之前，本實驗室未開展微量元素檢測，故未推薦白帽采血管（無任何添加劑，也可是采血管製造商推薦的任何一種可避免對微量元素檢測污染的無添加劑采血管），近期擬調整順序，參考CLSI H3-A6的建議（見下框）將白帽管排在凝血管前面。

注6：應該注意的是，無論是H3-A6，還是我科採集指南中推薦的順序，都是常規情況下的一般規則，出現特殊檢測項目，特殊需求時，應該重新評估採樣順序，評估是應考慮到：抗凝劑污染、促凝劑污染、其他污染、採樣體積、檢測項目的臨床重要性等多方面因素。