頸動脈體瘤切除術的麻醉處理一例

頸動脈體瘤切除術難度大、手術時間長、術中可能大量出血、對呼吸循環的影響大，麻醉過程中，有哪些需要注意的呢？

作者丨波比

來源丨醫學界麻醉頻道

頸動脈體瘤是生長在頸動脈交叉處的較為罕見的化學感受器腫瘤，其多為良性，生長緩慢，無年齡及性別差異，其血供主要源於頸動脈及其分支和周圍豐富的大血管，因為其鄰近迷走、交感、舌下神經組織和特殊的病理生理特點致手術風險大、併發症多，臨床上較為罕見。

現將我院2017年6月20日收治的一名頸動脈體瘤患者的手術麻醉處理報告如下。

一、病例資料

患者女，年齡54 歲，體重55 kg,發現右頸部腫塊2 年，自述發病以來無憋氣、吞咽困難、聲嘶等情況，否認其他慢性病史既藥物過敏史。

體格檢查：右側頸部胸鎖乳突肌前方可捫及6cm×7cm大小腫塊，有搏動感，活動度差，邊界清，表面光滑，質地較硬。輔助檢查：血常規、生化指標均正常。MRI:右側頸動脈間隙見大小約38 mm×39 mm×45 mm腫塊信號影，邊緣清晰，信號欠均勻，病灶包繞動脈分叉和頸動脈，余未見明顯異常信號影，結果回報：右側頸動脈體瘤。患者擬行全麻下頸動脈體瘤切除術。

患者入室后監測心電圖、脈搏血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓、腦氧飽和度、體溫，局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓，行股靜脈穿刺並置管，備血，備液體加溫器、備自體血回收機、備冰帽。

依次靜脈給予舒芬太尼20 ug、丙泊酚80 mg、羅庫溴胺40 mg行麻醉誘導，於直視喉鏡明視下插入氣管導管ID 7.0 mm，22 cm深，設置呼吸參數：VT 450 ml，F 12 次/分，術中泵注瑞芬太尼0.1-0.12 ug/kg/min,丙泊酚20-24 ug/kg/min維持麻醉。術中維持BIS值40～60，維持ETCO2 35～40 mmHg。

術中見瘤體完全包裹頸動脈分叉處無法撥離，遂切除瘤體及其包裹的血管，取右下肢大隱靜脈行旁路移植術，術中阻斷左側頸總動脈30 min，阻斷期間給予多巴胺泵注保證循環穩定及腦灌注。術中患者生命體征維持平穩，出血約300 ml，術畢清醒拔管，術后無中樞神經系統併發症。

二、討論

本病例採用氣管插管全麻，保證了呼吸道氧供通暢，並有效預防了因瘤體壓迫氣道導致呼吸道梗阻。

頸動脈體瘤切除術難度大、手術時間長、術中可能大量出血、對呼吸循環的影響大。阻斷或切除頸動脈體瘤，部分患者可出現神經損傷、腦缺血、腦動脈栓塞、偏癱甚至死亡。因此減少術中腦缺血並積極做好腦保護是頸動脈體瘤切除術的關鍵。

術中分離瘤體時注意頸動脈竇反射或刺激迷走神經引起的心率、血壓改變。阻斷頸動脈時，應用升壓藥物提高腦灌注壓，改善腦的氧供。積極補液擴容維持循環穩定以保證腦灌注預防腦血管痙攣。

術中暫時完全阻斷頸動脈血流造成該側腦組織完全缺血，此時要維持血壓至正常或略高於正常，盡量避免患側腦血流減少，此時應保持PaCO2在正常範圍內，避免PaCO2過低產生誘發性腦血管痙攣導致腦血流減少，同時也要避免PaCO2過高而產生顱內缺血綜合征，加重缺血腦組織損傷。

有文獻報道多巴胺3～7 ug/kg/min使阻斷側塌陷血管通過側支循環血流增加，最大限度降低暫時性腦血流阻斷引起的腦損害。

綜上所述，頸動脈體瘤切除術成功的關鍵是良好的術前評估和準備以及外科醫師的術中操作，對我們麻醉醫師而言，在充分評估患者病理生理狀態的前提下，還應盡量減少術中腦缺血並積極做好腦保護工作，充分備血及自體血回收以應對術中可能發生的大出血，為手術安全實施保駕護航。