醫學診斷學之心臟聽診記要

心臟聽診區部位及順序

1) 二尖瓣區(M)：位於心尖搏動最強點，正常位於左鎖骨中線內側第5肋間偏內側0.5-1cm處，又名心尖區。

2) 肺動脈瓣區(P)：胸骨左緣第二肋間

3) 主動脈瓣區(A)：胸骨右緣第二肋間

4) 主動脈瓣第二聽診區(E)：胸骨左緣第三，四肋間

5) 三尖瓣區(T)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4-5肋間

如下圖所示：

正常心音

第一心音低而長，心尖部位最響亮;一二之間間隔短，心尖搏動同時相；

第二心音高而短，心底部位最響亮;二一之間間隔長，心尖搏動反時相。

心音表現及可能病因

竇性心動過速

貧血甲亢和發熱，心炎心衰和休克;情緒激動和運動，腎上腺素心率過。

竇性心動過緩

顱內高壓阻黃疸，甲低冠心心肌炎;藥物影響心得安，體質強壯心率緩。

兩心音同時增強

常人運動或激動，兩個心音同時增;高血壓病貧血症，甲亢發熱亦相同。

第一心音增強

室大未衰熱甲亢，早搏「用藥」一音強;二尖瓣窄「拍擊性」，房室阻滯「大炮樣」。

第二心音增強

P2增強二尖瓣窄，肺氣腫和左心衰。左右分流先心病，肺動脈壓高起來，動脈硬化亦常在。

第一心音減弱

二主瓣膜不全閉，心衰炎梗一音低。

第二心音減弱

動脈瓣漏或狹窄，動脈壓低二音衰。

鐘擺律

鐘擺胎心律嚴重，心肌炎梗心肌病。

第一心音分裂

一音分裂心尖清，電延右束阻滯症;肺動高壓右心衰，機械延遲而形成。

第二心音分裂

通常分裂有特點，最長見於青少年;呼氣消失吸明顯。

竇性心律不齊

竇性心律稍不齊，心音正常成周期;吸氣加快呼氣慢，健康兒童非疾病。

早搏

期前收縮稱早搏，室性早搏為最多;房性交界共三種，心電圖上易分說。

心房顫動

房顫特點三不一，快慢不一律不齊;強弱不等無規律，脈率定比心率低。

生理性雜音

生理雜音級別小，柔和吹風不傳導;時間較短無震顫，兒童多見要牢記。

二尖瓣關閉不全

二尖瓣漏有特點，粗糙吹風呈遞減;三級以上縮期占，左腋傳導左卧清，吸氣減弱呼明顯。

二尖瓣狹窄

二尖瓣窄雜音斷，舒張隆隆低局限;一音亢進P2強，開瓣音響伴震顫。

主動脈狹窄

主動脈窄有特點，粗糙縮鳴拉鋸般;遞增遞減頸部傳，A2減弱伴震顫。

主動脈瓣關閉不全

主瓣不全有特點，舒張嘆氣呈遞減;胸骨下左心尖傳，二區較清前傾聲，呼末屏氣易聽見。

肺動脈瓣狹窄

肺瓣狹窄有特點，粗糙縮鳴屬先天;雜音遞增又遞減，P2減弱伴震顫。

肺動脈瓣相對性關閉不全

肺瓣舒雜有特點，雜音多為相對性;柔和吹風卧吸清，二尖瓣窄常合併。

三尖瓣相對性關閉不全

三尖瓣區有縮鳴，雜音性質似吹風;多數相對關不全，極少數為器質性。

房間隔缺損

房缺雜音有特點，胸骨左緣二肋間;縮期雜音吹風般，P2分裂多無顫。

室間隔缺損

室缺雜音有特點，胸骨左緣三四間;響亮粗糙縮鳴音，常伴收縮期震顫。

動脈導管未閉

連續雜音有特徵，粗糙類似機器聲;動脈導管未閉時，胸左二肋附近聽。

心包摩擦音

連續雜音有特徵，注意鑒別胸摩擦;前傾屏氣易聽見，心梗包炎尿毒加。

Tips

醫學診斷學之心內科sp考試小訣竅

主訴：劇烈胸痛X小時

此時應警惕兩個最危險的心血管疾病——心肌梗死和主動脈夾層。

1）病史採集

既往史：有心絞痛發作史——心肌梗死；起病前少有胸痛癥狀——主動脈夾層

現病史：

發病時血壓降低——心肌梗死；發病時血壓升高——主動脈夾層。

胸痛程度：陣發性胸痛轉為持續性胸痛或服用硝酸甘油后迅速緩解——心肌梗死；胸痛癥狀一直劇烈不緩解或減輕——主動脈夾層。

胸痛部位：前胸更劇烈——心肌梗死；胸背部為主——主動脈夾層。

胸痛表現：壓榨樣悶痛，大汗淋漓，疼得不敢動或不想動——心肌梗死；撕裂樣疼痛，多無法忍受，輾轉反側，極為煩躁——主動脈夾層。

轉移性疼痛：如果有神經系統（昏厥、偏癱）、泌尿系統（腰痛、血尿）等其他系統癥狀則主動脈夾層可能性更高。

*測血壓、摸脈搏：主動脈夾層兩側肢體血壓及脈搏明顯不對稱。

2）輔助檢查

心電圖：ST段抬高，T波倒置——心梗患者特徵性動態改變；正常——多為主動脈夾層。

*心電圖提示下壁心梗時，還應考慮心梗合併主動脈夾層的可能性，可能是主動脈撕裂漂浮的瓣膜堵塞住右冠脈導致下壁心梗

血澱粉酶：無法排除主動脈夾層（夾層擴展剝離可導致胰腺缺血壞死）。

主動脈增強CT：高度懷疑夾層時。