送你一套實用四診流程（初入臨床必看）

中醫有「望聞問切」，西醫有「視觸叩聽」，合為八診，在臨床上十分實用。但實踐時，特別是初進入臨床，在問診時常常會「丟三落四」。

所以建議每個醫生都應該建立一套與自己辨證習慣相符合的問診流程，這樣問起來行雲流水，不會失去條理，又不會漏掉關鍵信息。

第一：望

望，往往僅是病人從進來到坐下大約十秒左右的時間，但這幾秒時間可能就決定了治療的大方向。

望眼神。《內經》：「五臟六臟之精氣皆上注於目而為之精。」「命門者，目也。」

人的眼神透露出的信息很多，能不能看出來則全憑感覺與經驗。關鍵看有神與無神，神明與不明，神是辨證與治療的關鍵，中醫的目標就是「守神」「藏神」。

望面色。面色是在望眼神之後，最直接的表象。與其說是面色，不如說是面「氣」，氣是浮在面上的顏色。

如虛寒痛經的女生面上常泛青色，體質陽虛的老人面上常泛白色，陰虛內熱的婦女面上隱現火光等等，但不管什麼病，若闕上見黑光都提示病不好治。（在《內經》《千金方》有比較詳細的望診方法）

望身形。區別肥胖與瘦弱，強壯與孱弱，可以提示你用藥的偏重與處方的用藥量。

第二 ：問

問，是確定病性的最重要的一項。我的一位老師常說:「定性靠病史，定位靠體征」。

詳細、全面、系統的問診可以幫助我們了解疾病的發生、發展，提示疾病的性質和趨勢，對初入臨床的醫生尤為重要。

問主症（主訴）即病人之最苦、最欲解決的問題。

有些時候病人會講一大堆的毛病，這時醫生自己就要宏觀綜合，找出主要矛盾，不要想著一次性把所有問題解決，這樣會使處方失去專一性。

問兼症。即與主症相伴的癥狀或需要鑒別診斷的問題。

問全身。這是中醫整體觀的要求。可以按照十問歌來問，但我習慣從下向上問，或從上向下問，最後或一開始問表症，這樣比較有條理，不會問漏。

問既往史與過敏史，女生必問月經史（尤其要問最後一次月經的時間），小兒必問出生史，若與遺傳有關要問家族史。（看起來很多，其實都一句帶過）

案 例

以頭痛為例：

問當前主證：有什麼不舒服？什麼時候開始的？在哪個部位？怎麼樣痛？每次持續多長時間？有沒有發現什麼誘因？可以自己緩解還是要通過服用藥物？

問之前：之前有沒有經過治療？用過什麼治療方法？以前有沒有出現類似的癥狀？

問兼症：有無頭暈？有無看東西模糊或變形？有無噁心嘔吐？有無惡寒發熱？有無手腳乏力麻木？有無情緒急躁？（問兼症的時候我們常常丟三落四，這時接下來問全身就不容易漏）

問全身，從上向下簡略問過

頭：睡眠好不好？眼睛痛不痛？鼻子塞不塞？

心胸：有無心慌胸悶？

腹：胃口好不好？有無胃痛？喜冷水還是溫水？有無腹脹腹痛？大小便怎麼樣？

表症：有無怕風、怕冷或怕熱？手腳暖不暖？

既往史與過敏史等

以前有沒有什麼病，像高血壓、糖尿病？最近一次月經什麼時候來？癥狀與月經有無關係？月經正不正常？家族有沒有這方面的病史？有沒有對什麼中藥過敏？（注意問有無蠶豆病，特別是小孩）

如果可以像上面一樣認真問一遍，就不容易漏掉關鍵的和隱藏的癥狀。

第三：切

切（我習慣把「視觸叩聽」都放到這個時候），是收集體征的最重要一步。

切診，如果不能達到許躍遠先生的切脈水平，那麼就不要忘記完成對與疾病相關的體查。

首先說切脈，在切脈后請養成兩個手勢。

一，寸口脈與尺膚相近，順便撫觸與觀察尺膚，至少可以了解衛氣與津液的輸布情況。（尺膚診首先在《素問·脈要精微論》有較完整的論述）

二，尺膚之後要觸摸手掌及手背的溫度，並觀察雙手指甲的色澤，以便了解氣血貫通的程度與末端的氣血所致。

此外，俞穴的按診雖然在門診用得不多，但在不確定病位時常常可以幫助你，比如右上腹痛，不知道是膽是胃，不妨按按膽囊點。

再注意針對癥狀對病位進行檢查。

如溫病多從口鼻入，注意觀察咽喉、口鼻；如咳嗽病位在肺，注意使用聽診器聽肺的呼吸音；如腹痛，不要嫌棄腹部觸診與叩診的麻煩，除非你已經經驗非常豐富；如頭痛，注意要測量血壓。

特別是在遇到突然發病的病症，比如胸痛或氣促等，一定不要鬆懈。

第四：聞

聞，貫穿在整個就診過程。包括對患者聲音、音量、表達、呼吸的留意，這完全可以提示宗氣的強弱。

張錫純很注重對宗氣的觀察與治療，他認為大氣就是宗氣，設立了升陷湯一類的方劑。

宗氣在胸中與營衛之氣相合，氣的充足與否完全決定了在你的處方中補氣葯的有無與分量，因為無氣，血無以動，精無以固，津無以流，滯無以通，瘀無以散。

有時也要引導患者發出聲音，以完善你的問診。比如在兒科，小兒不會表述癥狀，不知道有沒有痰，就要讓他咳一下；發熱咽紅，就要刺激他哭泣，聽有無聲嘶來辨別喉嚨有無水腫；等等。

另外，聞診本身也是一種治療。側耳傾聽是一種很好的心理疏導，特別對心中有所抑鬱的患者來就診（望眼神可以提示），如果有時間，就讓並引導他把心中的鬱結全都說出來，醫者本身不需要提出任何意見和建議，傾聽就已經足夠。

問診也包括聞氣味，但其實在門診時用得很少，門診的環境常常有藥水等等的氣味，常常分辨不出來，口臭、汗臭的味道常常提示胃中濕熱與濕熱久蘊皮膚，而比如糖尿病酮症酸中毒出現明顯爛蘋果味則需要結合西醫治療，不要推延病情。

這四診流程十分實用，在初入臨床時認真完善四診，可以更好地對病情全面宏觀掌握，並有意想不到的收穫。記錄自己的醫案時也方便前後對比，積累經驗。