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失智養老設施的類型體系與空間模式研究

失智養老設施的類型體系與空間模式研究

本文節選自《新建築》2017年第01期

引言

失智老人數量龐大,失智老人及其家屬對社會養老服務需求量巨大。然而,目前能夠為失智老人提供護理服務的養老設施十分匱乏,絕大多數建成設施的環境與護理品質不高。美國、日本、瑞典等進入老齡社會較早的國家經過數十年的理論與實證研究,對失智老人養老服務與設施建設進行了多樣化的探索。文章基於對國內外相關文獻的分析,梳理了國外失智養老設施的發展歷程,從類型體系與空間模式兩方面總結了國外失智養老設施的建設經驗,並針對情況提出了未來發展建議。

背景

失智症又稱「痴獃綜合症」,是由腦部疾病所導致的一系列以記憶和認知功能損害為特徵的綜合症,由於絕大部分患者為60歲以上的老年人,因此又稱「老年痴呆症」。2015年,全球痴呆症患者預計已達到4680萬,患者預計已超過950萬,是世界上痴獃患者最多的國家(Alzheimer』sDisease International, 2015年8月,World Alzheimer Report 2015)。失智老人存在記憶、語言、思維、判斷能力等一系列認知障礙,病程發展較為緩慢,且目前尚無方法治癒。隨著病程發展,老人對生活照料、護理的需求都會不斷提高,其家庭照護者也往往承擔著巨大的負擔與壓力,迫切需要公共醫療衛生體系與社會養老服務體系給予多方面的支持。

歐美、日本等步入老齡社會較早的發達國家及地區已經對失智老人養老服務體系建構、養老設施空間環境設計等方面進行了大量研究和實踐探索,積累了一定的經驗。一些國家已發展出了較為成熟的失智老人養老設施類型體系,並對設施空間環境設計進行了較為系統的研究。

養老設施在失智照料方面專業性不足,許多設施拒絕接收失智老人,絕大多數失智老人在家中由配偶、子女照料。近幾年,隨著國家對社會力量投入養老服務業的鼓勵與支持,大量民辦養老機構興起,其中也建設了一些失智老人養老設施。但由於數量少、價格較高,能夠入住這類設施的老人十分有限。並且,大部分養老設施的服務與環境品質也有待提升。本文旨在通過對國內外相關文獻與案例的分析,梳理失智老人養老設施類型體系與空間模式兩方面的研究現狀,並對失智老人養老設施體系構建、及養老設施環境設計提出一些建議。

1950年代以前,由於對疾病的認識不足,失智老人曾長期被當做精神病人,在精神病院接受治療和看護。1907年,德國精神病學家愛羅斯·阿爾茲海默(Alois Alzheimer)首次向公眾報告了失智病症,並由此將之命名為阿爾茨海默病(Alzheimer's disease)。隨著對該病症研究的不斷深入,對失智老人的照料也逐漸有別於其他精神病人。

2、專門失智養老設施誕生

隨著二戰後各國養老體系與社區醫療服務的健全化,許多患有失智症的老人被轉移到了護理院。1970年代中期,第一個專門為失智老人建造的特殊護理院——威斯養老院(WeissInstitute of the Philadelphia Geriatric Center)在鮑威爾·勞頓博士(Powell Lawton)的指導下建成

[2]

。勞頓提出的環境順從模型(Environmental Docility Model)認為:個體能力越弱、對環境壓力的適應性越差,環境對個體的消極作用越顯著。認知能力不斷衰退的失智老人對環境壓力極其敏感。因而,勞頓希望營造出失智老人感到壓力適中的環境,以發揮環境的積極作用。威斯養老院含40個床位,比傳統護理院床位數量更少,老人居室圍繞著中部開敞的活動區布置,並在周圍形成了閉合的散步路徑(圖1)。這種設計避免了大規模養老院給老人帶來的心理壓力,多樣的空間元素能為老人提供更多有益的感官刺激。經過對該空間的使用后評估發現,從一般護理院搬至該設施后,失智老人的活動參與度有所提升,問題行為發生頻率降低,家屬來訪也更加頻繁。儘管老人的身體能力與認知能力仍隨著病情發展在減退,但總體生活質量得到了提高。

圖 1,第一個失智老人專門護理設施——美國威斯養老設施平面

3、失智養老設施的發展

受到威斯養老院的鼓舞,1980年代美國、瑞典、日本等國家先後建立了多個失智老人護理院(或護理單元)。使用后評估結果證實了環境設計對失智老人的療愈性潛力很大,吸引了越來越多的研究者探索這一領域。1990年代,多部關於失智老人養老設施的相關理論著作、案例分析集先後出版,推動了失智老人護理空間環境建設的發展。大量護理院開始設立失智老人特殊護理單元(Special care unit)。

曾經,護理院空間環境僅作為護理服務的「場所」,設計時僅考慮基本功能和衛生要求。經過1970~90年代的理論與實踐探索,環境的療愈作用越來越受到運營管理者、規劃設計者,及政策制定者的重視

[4]

。近20年以來,包括美國、歐洲、澳大利亞、日本等國家和地區在內的、失智老人比例較高的發達國家,都在積極探索建立失智老人服務體系,建設多樣化的失智老人養老設施。設施規劃設計也以提高失智老人的生活品質、護理質量為目標,走向專業化、精細化。

失智養老設施的類型體系

1、失智症不同階段的護理服務需求

絕大多數失智症是不可逆的,病症會隨時間而加重,表現為認知能力、行動能力的逐步衰退,並可能伴有行為精神問題的發生,並最終導致患者離世。不同疾病階段、家庭結構、經濟水平、文化背景的老人的服務需求有所不同。圖2展現了一個較為理想的、對應疾病不同階段的服務體系。在失智老人被確診后直至臨終,均需要跨專業的醫療護理專業團隊持續對老人進行評估,幫助其與服務團隊對接、為其提供相應的護理支持,包括上門服務、日間照料、短期喘息護理、持續照料及臨終關懷服務等。

圖 2,對應失智症不同階段的服務體系

目前,在一些老齡化程度較深的發達國家和地區,失智護理需求突出,失智老人服務體系的構建上起步較早、也相對完善。表1中選取美國、澳大利亞、日本、韓國、德國、英國、瑞典等七個國家,對比分析了各國失智老人人數比例、養老設施類型、護理資金來源等,並將情況對照列出。從患病率來看,七個國家失智老人占老人總數均超過8%,美國、日本尤其高出其他國家。雖然失智老人總數為全世界最多,但由於尚處老齡社會初期,低齡老人比例較高,因此老年人口中患失智症比例低於上述發達國家,約為5%。

表 1,部分發達國家失智老人人數比例及失智老人養老設施類型

根據老人居住形式,可將各國失智老人養老設施分為護理機構和居家/社區服務設施兩部分。在護理機構部分,各國的類型、名稱雖各有不同,但可大致分為兩類。一類是可接收失智老人的一般養老設施,如護理院、退休之家、協助護理設施等等,這些養老設施中,多數輕度、中度失智老人與其他老人混合居住。另一類是專門針對失智老人的設施(單元),如美國、澳大利亞的失智老人特殊護理單元,及日本、瑞典的失智老人組團之家。這類設施通常以小規模、組團化為特徵,由相對固定的護理人員提供針對性的專業護理,以使失智老人感到更加安定,也能夠避免失智老人對其他老人的影響。在居家/社區服務設施部分,主要設施類型為日間照料中心,以及提供短期託管、喘息服務的照料中心,如日本的小規模多功能居家養老介護中心。在韓國,一些長期照料機構也能夠提供短期入住、喘息服務等。護理保險等福利制度對於養老設施類型體系建設、老人護理服務選擇有重要的影響作用。在護理費用給付方面,日本、德國、韓國採用長期護理保險制度,瑞典、英國、澳大利亞採取政府財政補貼的方式,美國則採取醫療補助(針對低收入、殘障人士)與商業長期照護保險混合的模式。充足的護理費用使這些國家的失智老人及其家屬能夠從容選擇適合的護理、居住設施。在澳大利亞,約44%的失智老人住宅護理設施或醫療機構中[3],在日本,護理院中90%的老人患有失智症由於機構護理費用高昂,近年來許多發達國家都大力發展居家/社區養老服務,儘可能縮短老人居住在養老機構的時間,幫助失智老人儘可能在熟悉的環境中生活,亦可減輕財政負擔[6]。許多國家在社區設立了介護服務中心,為老人提供日常護理、家務操作、專業醫療護理等一系列上門介護服務。在澳大利亞,96%的輕度失智老人住在自己的家中[3],對於有行為精神癥狀的居家失智老人,政府提供過渡性護理服務(EACH D Extended Aged Care at Home Dementia),以及問題行為管理服務(DBMAS Dementia Behaviour Management Advisory Service)。在德國,25.8%的居家失智老人使用居家上門服務,協助生活護理、送餐、家務等;也可以在日間照料中心中,由專業護理人員帶領開展活動,鍛煉身體及認知能力,減輕家人負擔。

可以看出,這些發達國家十分重視失智老人的社會護理服務,建設了多層次、連續化的養老設施類型體系,並以保險、補貼等形式給予資金支援。

如圖3所示,許多發達國家已建立起了一個較為連續的服務設施體系,居家、社區、機構等不同的設施類型能夠應對不同病程階段下的護理需求。當老人處於病症輕、中度階段,可選擇在家中或在老年公寓中(如美國的Assisted Living)由家人或保姆護理,社區上門服務、喘息服務可為家庭照顧者提供支持。同時,老人也可以選擇到社區中的日間照料中心中接受照料。當家人有一段時間無法照料老人或需要喘息休息時,可將老人送至社區中短期入住設施護理。當老人問題行為較為嚴重,無法在家居住時,可選擇在社區中的失智組團之家(如日本的失智老人組團之家)接受護理。也就是說,在輕度、中度病症階段,老人都可以根據自己和家人的情況,選擇在家庭或社區附近接受護理。當老人病症加重、需要長期照料時,可以選擇入住護理機構。一些國家還針對失智老人不同病症程度,設置了不同類型的護理機構(單元)。例如,德國的失智特別護理單元主要針對身體行動能力尚好,但存在一定行為精神問題的失智老人;當老人需介護程度較高時、行動能力較差時,則會建議老人轉移至護理院中;當老人行為精神問題十分嚴重,無法居住在養老設施中集體生活時,則會建議老人入住醫院病房(通常為精神科病房)。當老人進入病症末期,美國、德國等一些國家還設有臨終關懷設施,可為老人提供減輕痛苦的臨終關懷服務。

圖 3,設施類型體系與護理需求的對應關係對於失智老人來說,在不同病程階段利用不同設施、變換地點時可能難以適應。國外失智老人養老設施建設時儘可能提高單個設施的持續照料能力,使之能夠應對老人從輕度到重度不同需求。例如美國的17%老年居住設施(Residential Care Communities,不包括護理院)中設置了特別護理單元(SCU),當老人失智癥狀加重時即可入住到單元之中[4]。此外,瑞典、法國常將日間照料中心、老年組團之家、護理院等設施臨近布局,能夠使老人在熟悉的環境中得到連續護理服務。

綜上所述,可以看出,發達國家在建立失智養老設施類型體系時,核心目標是儘可能為不同病症階段、不同護理服務需求的老人提供可選擇的、適宜的服務,幫助老人實現盡量長時間的原居安老。

失智養老設施空間模式

儘管許多國家大力發展社區、居家服務,護理機構仍是當失智老人病情加重、精神問題行為頻發、不再適合在家居住時的必然選擇。各國在失智老人護理機構的建設模式、空間模式、單元規模、功能配置、平面布局上有許多共同點。

失智養老設施可以是專門為失智老人設置的,也可以與其他養老服務設施共設。參考國內外相關文獻、結合對國內外失智養老設施的調研考察,筆者按照與其他養老設施的空間關係,將失智養老設施(或特別護理單元)建設模式分為五類:獨立式、半獨立式、半依附式、依附式及混合式(圖4)[2][3]

圖4,失智養老設施的五類建設模式

獨立式是指建築空間、運營服務完全獨立的,專為失智老人服務的養老設施,例如一些獨立建設的失智老人組團護理之家。獨立式設施在規劃設計時自由度高、更容易建造、改造為有居家感的空間環境。但獨立式設施也可能面臨平均建設成本較高、服務能力有限等問題。

半獨立式是指建築獨立,但運營服務與臨近養老設施共同協作的形式。這種模式下,建築空間規劃設計相對自由,並且能夠與臨近設施形成規模效應、提高空間、人力利用率。

半依附式是指依附於更大型的養老設施、通過分區進行封閉式管理的形式。這種模式下,護理單元空間規劃設計會受到一定限制,但大型設施能夠給護理單元提供有力的資源支撐,功能空間的劃分也較為靈活。

依附式是指失智老人居室相對集中,但不進行完全封閉管理,失智老人與其他老人共用部分公共空間的形式。在德國,有15%的護理院採取這種模式(partially segregated model),對比發現這種模式下的老人比封閉式的單元中的老人更積极參与活動、家人來訪及參與活動也更頻繁[1]

是指失智老人與其他老人居住、活動空間不做特別區分的形式,大多數可接收失智老人的養老機構是混合式

[3]

。調研發現,傳統的混合式養老機構通常單元規模較大,護理人員難以及時了解失智老人需求,老人出現行為精神癥狀也較多

[3]

可以看出,不同的建設模式各有其優點與局限,建設時應根據用地特徵、運營目標、老人失智程度等靈活選用。

2、空間模式:混合還是隔離?

在失智老人應與其他老人混合還是隔離居住的問題上,自1970年代建立第一個專門失智養老設施至今都未有定論。大多數實證研究結果認為隔離模式(獨立、半獨立、依附式)帶來了積極影響,例如:能夠保證失智老人的安全、減少對老人使用物理束縛(例如將腿腳不便的失智老人綁在沙發或輪椅上,避免老人摔倒)。又如,能夠給予護理人員更多工作自由度、提升工作滿意度、增強家屬滿意度等等。

然而,也有一些研究認為隔離模式與混合模式對老人來說沒有什麼不同,或者認為隔離式會產生一些負面影響,例如:一些入住在特殊護理單元的輕度失智老人有羞恥感,過於封閉的環境可能使老人感到無聊,或因感到被管制而引發激越。在筆者對多個國內可接收失智老人的養老設施的調研中,一些管理者還對隔離模式下床位利用率下降、人力成本提高等問題表示擔憂。

隔離與混合模式各有利弊,設計時應考慮到老人病症階段,創造更加靈活、多元的空間利用模式。例如,當老人處於輕度失智時,可與其他老人混合居住,並提供開展針對性認知訓練的空間。當老人失智程度較重時,則可入住隔離的特殊護理單元,且不宜將老人完全「關在」單元中,應設置圍合、安全的共用活動場地,使失智老人能與其他老人互動。

3、單元規模:大還是小?

由於失智老人需要穩定而親切的環境,並且需要護理人員更加密切的關注與照料。因此,以失智老人為主的養老設施護理單元規模(床位數)更需要小一些。許多實證研究表明,相比於大規模的單元(一般為30床及以上),小規模單元(一般為20床以下)有助於降低環境壓力、更容易產生居家感受,並可增強老人對環境的自主控制、選擇感,有助於社交以及空間認知。對員工來說,小規模單元有助於和老人保持緊密聯繫,提供個性化護理,小規模單元也能縮短護理流線、保證視線兼顧到每位老人。對家屬來說,小規模單元能促進彼此的熟識、交流,促進家屬輔助護理人員為老人提供照料。

失智老人護理單元規模的確定需綜合考慮空間條件、運營護理安排等諸多因素,不同國家失智護理單元的規模存在一定差異。例如,日本、瑞典的失智老人組團之家(Group Homes)多為5~9人,德國失智老人居住單元(Residential groups)多為6~15人,法國的失智老人特殊單元(Cantou)多為12~15人。

4、功能與平面:與普通機構有哪些不同?

失智養老設施空間設計需對失智老人的認知能力損傷帶來的一系列身心需求、行為特徵做出應對,並與護理服務理念充分配合。各國失智養老設施在空間功能配置、平面布局與流線設計上,有許多共同特點。

在功能配置方面,為營造居家感受,避免「機構感」,國外失智養老設施常模仿家居空間布置。如圖5,護理單元中設置了家庭廚房(備餐台)、餐廳、起居廳、露台等一系列公共活動空間,鼓勵老人儘可能延續熟悉的生活方式、參與到力所能及的各類活動當中。例如在廚房幫忙摘菜、準備茶點,或是在露台晾衣服等生活訓練能夠幫助老人保持殘存的身體機能、增強自尊自信、增進交流。除此之外,還需要就近設置無障礙公共衛生間、公共浴室、洗衣間、辦公室、員工休息室、儲藏間、污物處理室等必要的輔助服務空間,使護理人員更加近便、高效地開展護理服務。

圖5,失智老人護理單元中布置多樣的公共空間(德國St.Carolushaus護理院)

在平面布局上,失智養老設施空間需要視線通透、動線簡明,便於護理人員及時了解老人的動態和需求,幫助老人自主定向。通過文獻及案例研究,可大致將常見的失智老人護理單元分為四種平面模式(表2):點式平面、一字形平面、L形平面、回字形平面。點式平面主要用於人數較少的單元中,居室和服務空間圍繞中部開放的公共活動空間布置,空間效率較高,也便於老人隨時參與活動。一字形平面在普通養老設施中較常見,布局較為規整靈活,但需避免走廊過長使失智老人產生迷惑感。L形平面的中部轉折區域通常作為公共活動空間,便於居住在兩側的老人到達,也便於護理人員看到兩側走廊的情況。回形平面通常為主走廊圍繞中部活動空間或庭院布置,能為失智老人提供循環散步動線,也適用於規模稍大的單元。

表1,失智養老設施典型平面布局模式

為提高運營管理效率,國外失智老人養老設施常由2個或多個小單元組成,單元間可共用空間、護理人員也可以相互協助,夜間還可由一組人員值班。對於不同平面模式,單元組合也各有其特點。點式單元組合時,可將輔助空間、護理站居中布置,兩側組團共用,便於兩側護理人員互通、協作(圖6)。一字形單元組合時,可用公共走廊串連,並在走廊附近布置相應的公共空間,形成 「梳子式」平面、圍合形成庭院(圖7)。L形單元組合時,可圍合形成庭院,為老人提供安全的戶外活動空間(圖8)。回字形單元組合時,可在中部設置共用空間、聯通兩側,形成雙循環動線,為運營管理提供更多靈活性(圖9)。

圖6,點式單元組合時可在中部共用輔助服務空間

(日本創生園·青葉養老院)

圖7,一字形單元組合可形成中部連廊

圖8,L形單元組合可形成圍合庭院

(美國Cuthbertson Village養老院)

圖9,回字形單元組合,形成雙循環動線

1、從國家層面提出應對策略,構建失智老人服務體系

失智症不僅是患者及其家庭面對的難題,也是國家層面的課題。由於社會服務體系的不完善,當前許多失智老人家屬只好放棄工作、成為專職家庭照護者,不僅使家庭負擔日益沉重、也可能引發其他社會問題。自1999年起,澳大利亞、歐洲、美國、日本、韓國等國家和地區都先後出台了國家層面的失智症應對策略[1],構建系統的失智症預防、就診、治療、護理的服務體系。如能儘早從國家層面提出失智症應對策略,推動社會支持體系發展,將大大提高失智老人護理質量、解放家庭照護者勞動力、促進社會經濟更好地發展。

2、加強社區、居家服務對失智患者及家庭的支持

發達國家經驗表明,社區、居家層面的失智護理服務支持,能夠更加充分地利用有限的護理資源、讓更多患者及其家庭獲取服務支持,實現原居安老。按照「9073」的社會養老服務體系,居家養老、社區養老的老人佔97%。已經出台了相關政策(國發[2013] 35號文),加強社區服務設施的建設。然而目前社區養老服務設施的服務能力、設施設備專業化不足。例如,日間照料中心服務對象多為自理老人,主要為老人解決就餐問題,提供休閑娛樂場地,很少能接收失智老人,服務內容也僅限於基本生活護理、安全保障,更少有機構能夠提供專業的居家上門護理服務。因此,在建設社區服務設施時,應考慮到專業護理服務對空間的需求、引入專業護理人才、團隊,使設施能夠切實為周邊的失智老人家庭提供支持。此外,失智護理機構宜拓展其功能內涵,如設置日間照料中心、提供短期照料及喘息服務等,構建完整的失智老人護理服務網路。

3、護理機構空間模式向小規模、組團化轉變

目前的接收失智老人的護理機構,絕大多數仍採用傳統的養老院模式,服務僅限於保障老人安全(防跌倒、防走失等),協助老人飲食、排泄、洗浴等,將老人作為「看護」的對象,不重視老人的殘存機能的鍛煉和保持。養老設施的設計也往往以提高護理效率、空間利用率為先,對失智老人身心需求考慮不足。隨著對失智症護理認識的加深,老人及家屬對生活質量、服務品質的要求提升,未來養老機構將向「以人為中心」的護理方式轉變,而空間環境也會相應向小規模、組團化的模式轉化,為老人提供自主、愉悅的生活環境。

參考文獻:

[1]Designing and delivering dementia services [M]. JohnWiley & Sons, 2013.

[2]Margaret P. Calkins. History of Creating Settings forPeople with Dementia. https://www4.uwm.edu/dementiadesigninfo/data/.

[3]Fleming R, Purandare N. Long-term care for peoplewith dementia: environmental design guidelines [J]. InternationalPsychogeriatrics, 2010, 22(07): 1084-1096.

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[5]World Health Organization. Dementia: a public healthpriority [M]. World Health Organization, 2012.

[6]Knapp M, Comas-Herrera A, Somani A, et al. Dementia:international comparisons [J]. 2007.

[7] 大原一興, オーヴェ·オールンド. 痴獃性高齢者の住まいのかたち[M]. 東京: ワールドプランニング, 2000.

[8] 柯淑芬. 老年痴獃治療性環境篩查量表的漢化及初步應用研究[D]. 福建醫科大學, 2014.

[9] Feddersen E, Lüdtke I. Living for the elderly: a design manual [M]. Walter de Gruyter,2012.

圖表來源:

圖1 改繪自《Toward the Integration of Theory, Methods, Research, and Utilization》

圖2 翻譯、改繪自參考文獻[5]

圖3 作者自繪

圖4 作者自繪

圖5 改繪自德國St.Carolushaus護理院宣傳冊

圖6 改繪自日本創生園·青葉養老院平面圖

圖7 改繪自《Toward the Integration of Theory, Methods, Research, and Utilization》

圖8 改繪自《Design for aging post-occupancy evaluations: lessons learned from seniorliving environments featured in the AIA's Design for aging review》

圖9 改繪自《建築設計資料 93 高齢者のグループホーム》

表1 模式圖自繪,案例圖片a、c改繪自《The American Institute of Architects. Design for Aging Review 10thedition》,b來自參考文獻[10] ,d改繪自《Toward the Integration of Theory, Methods, Research, and Utilization》

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