[渤海2017]耿曉坤：急性缺血性卒中血管內治療現狀及問題

導讀：隨著近年來關於血管內治療的幾項重磅研究的公布，血管內治療一躍成為急性缺血性卒中治療領域的重要組成部分。7月1日下午，在環渤海地區神經病學高峰論壇的神經介入分論壇上，來自首都醫科大學附屬北京潞河醫院的耿曉坤主任向大家介紹了血管內治療的現狀及問題。

經典隨機對照研究及薈萃分析

MR CLEAN研究

該研究是首個顯示血管內治療與標準內科治療相比顯著獲益的研究。研究納入了16個中心的500位患者，兩組患者的改良Rankin評分絕對差值為13.5%，顱內出血事件或死亡方面兩組之間無顯著差異。相比之下，血管內治療組24小時血管再通率極高，一周梗死體積的中位數也較小。

研究通過CTA檢查明確患者的閉塞血管並評價側支循環，發病到動脈穿刺時間的中位數為260分鐘，是一項強調最短化CT掃描至再通時間的臨床試驗。

ESCAPE研究

該研究是第一項可以證明急性期血管再通治療可降低死亡率的隨機對照試驗。研究結果顯示，快速血管內治療可改善近端血管閉塞的缺血性卒中患者功能預后，並使患者的死亡率減半。

研究共納入了22家中心的316例大動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，90%的患者均採用CT-ASPECTS評分，其中血管內治療組90天良好功能預后顯著增加（53.0% vs. 29.3%），死亡率顯著降低（10.4% vs. 19.0%）。

EXTEND-IA研究

該研究計劃納入100例患者，但在納入70例（每組35例）后，由於血管內治療組已經看到了明確的獲益而提前終止。

研究嚴格採用CT灌注成像進行術前評價，納入缺血核心區＜70mL的患者，結果顯示，取栓治療可顯著改善急性缺血性卒中患者的再灌注（100% vs. 37%）、早期神經功能恢復（80% vs. 37%）和功能結局（71% vs. 40%）。

SWIFT PRIME研究

該研究在美國與歐洲的39家醫院進行，共納入了196例患者，平均NIHSS評分為17分。本研究採用CT或MRI評估是否存在大血管閉塞，納入標準為缺血核心區小於50mL或嚴重低灌注區小於100mL，ASPECTS評分小於6分。最終結果顯示，機械取栓治療可顯著降低卒中3個月後殘疾，並增加存活及可獨立生活的患者比例（60% vs. 35%）。

REVASCAT研究

該研究納入的是急性缺血性卒中發作后8小時內的前循環閉塞患者，共206例，研究缺乏對缺血核心區的影像學評估，不過結果明確顯示，對於起病8小時內的前循環病變，支架取栓顯著增加早期神經功能恢復及可獨立生活的患者比例。具體而言，血管內治療組患者功能獨立比例更高（43.7% vs. 28.2%），且兩組患者在癥狀性顱內出血或死亡方面無顯著差異。

薈萃分析

發表於JACC上的一篇薈萃分析匯總了上述5項研究的數據，總病例數為1200餘例。數據顯示，血管內治療組和內科保守治療組患者的基線數據無明顯差異，在90天良好預后情況方面，結果支持血管內治療組顯著優於內科治療組，且癥狀性顱內出血方面無顯著差異，血管內治療組患者死亡率低於內科治療組。

2015年的血管內治療研究成績斐然，但2013年的相關研究並不盡然，其中差異在哪裡？有學者將2013年和2015年相關的8項研究綜合在一起進行了薈萃分析，結果同樣支持介入治療組優於保守治療組，不過2013年的3項研究使用的支架並非現在使用的第二代取栓裝置，且3項研究均未提到CT的ASPECTS評分評估，這可能是2013年研究失敗的原因。

臨床指南簡讀

2015年，和美國同期發布了急性缺血性卒中血管內治療指南。的指南做出了如下推薦：

治療方案推薦

（1）動脈溶栓

➤ 動脈溶栓開始時間越早臨床預后越好（Ⅰ類推薦，B級證據）。

➤ 動脈溶栓需要在有多學科協作的急診綠色通道及神經介入條件的醫院實施（Ⅰ類推薦，C級證據）。

➤ 可以在足量靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級證據）。

發病6 h內的MCA供血區的AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者后實施動脈溶栓（Ⅰ類推薦，B級證據）。

➤ 急性后循環動脈閉塞患者，動脈溶栓時間窗可延長至24 h（Ⅱb類推薦，C級證據）。

（2）機械取栓

➤ 推薦使用機械取栓治療發病6 h內的急性前循環大血管閉塞性卒中，發病4.5 h內可在足量靜脈溶栓基礎上實施（Ⅰ類推薦，A級證據）。

➤ 如有靜脈溶栓禁忌，建議將機械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（Ⅰ類推薦，A級證據）。

➤ 有機械取栓指征時應儘快實施（Ⅰ類推薦，A級證據）。有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據）。

➤ 機械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在60～90 min，就診到血管再通的時間在90～120 min（Ⅱa類推薦，B級證據）。

➤ 優先使用支架取栓裝置進行機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據）；可酌情使用當地醫療機構批准的其他取栓或抽吸取栓裝置（Ⅱb類推薦，B級證據）。

➤ 機械取栓后，再通血管存在顯著的狹窄，建議密切觀察，如TICI分級<2b級，建議行血管內成形術（球囊擴張和（或）支架置入術）（Ⅱb類推薦，C級證據）。

➤ 急性基底動脈閉塞患者應行多模態影像（CT或MRI）檢查，評估后可實施機械取栓，可在靜脈溶栓基礎上進行；或者按照當地倫理委員會批准的隨機對照血管內治療試驗進行（Ⅱa類推薦，B級證據）。

➤ 機械取栓應由多學科團隊共同達成決定，至少包括一名血管神經病學醫師和一名神經介入醫師，在經驗豐富的中心實施機械取栓（Ⅱa類推薦，C級證據）。

➤ 機械取栓的麻醉方案要個體化，盡全力避免取栓延遲（Ⅱa類推薦，B級證據）。

患者選擇推薦

➤ 實施血管內治療前，盡量使用無創影像檢查明確有無顱內大血管閉塞（Ⅰ類推薦，A級證據）。

➤ 發病3 h內NIHSS評分≥9分或發病6 h內NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞（Ⅱa類推薦，B級證據）。

➤ 不推薦影像提示大面積梗死的患者進行血管內治療（Ⅲ類推薦，B級證據）。大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分<6分或梗死體積≥70 ml或梗死體積＞1/3 MCA供血區。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用於患者選擇，與血管內治療功能性預后相關（Ⅱa類推薦，B級證據）。

➤ 單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

最新研究進展

DAWN研究是近期的一項關於血管內治療的研究，探討了發病時間更久的患者接受血管內治療后的療效，結果最近於第三屆歐洲卒中組織大會上呈現。

該研究具有嚴格的患者篩選及入組流程，納入的是年齡大於18歲、NIHSS評分≥10分、發病前mRS評分為0～1分、醒后卒中或卒中發病後6～24小時的患者。滿足上述條件后，患者需要接受影像學初篩，並利用軟體判斷梗死體積，結合NIHSS評分判斷患者病灶「不匹配」（mismatch）的情況。

基線時，兩組患者的梗死體積均在10mL左右，最後看起來正常的時間至隨機化分組時的平均時間均在13小時左右，手術平均在56分鐘內完成。比較兩組患者90天的改良Rankin評分，結果顯示出了血管內治療組的顯著獲益，且發病6小時後進行支架取栓導致的癥狀性顱內出血比例與6小時之內取栓患者的出血比例一致，安全性與其他取栓研究也一致。

該研究結果提示，根據DAWN研究入組標準接受治療的患者，即使時間窗比較晚，進行機械取栓同樣可以獲得較好的預后，且臨床癥狀與梗死體積不匹配是預測治療效果非常重要的獨立因素。

存在問題及思考

時間窗 vs. 影像mismatch

耿主任表示，基於上述的血管內治療研究，相比之下，時間窗已經不似以前那麼重要了。治療抉擇的重點在於患者的臨床癥狀，以及確認其為大血管閉塞性病變，如果患者的梗死核心區域較小，且有足夠可以挽救的半暗帶，那麼患者就可以接受血管內治療。

全麻 vs. 局麻

全麻手術可以給醫生提供優質的DSA影像，並且減少術中干擾，但可能導致時間延誤，影響腦灌注及術后管理。相比之下，局麻手術更為快速，且可以保持恆定的灌注壓，但可能無法保證手術順利進行。

對此，包括MR CLEAN研究事後分析的數項研究認為，非全麻手術的療效更好；也有研究認為全麻和非全麻手術的長期預后沒有差異，並且研究中全麻和非全麻手術的分組可能受到患者病情嚴重性的影響，基線ASPECTS評分更高的患者更傾向於接受全麻手術，而JAMA雜誌上發表的SIESTA研究對患者進行了隨機分組，明確了兩組患者的結局並無顯著差異，不過SIESTA研究的全麻手術時間較MR CLEAN研究更為快速。

直接取栓 vs. 橋接

直接取栓和橋接取栓的選擇爭議如火如荼，有人認為靜脈溶栓有助於患者進一步再通，但也有人認為，靜脈溶栓會增加栓子破裂幾率和出血風險。HERMES薈萃分析認為，橋接治療的數據略好於機械取栓，而Stroke雜誌上的一項回顧性分析則認為，雖然患者的再通率無顯著差異，但橋接治療組的無癥狀性腦出血、任何出血併發症和死亡率明顯高於直接取栓。

目前這個話題仍然需要前瞻性隨機對照研究證實。在這裡耿主任表示，自己更傾向於橋接治療，以免耽誤患者的血管再通時間。

支架取栓 vs. 抽吸

血管內治療的取栓設備歷經了十餘年的發展歷程，耿主任在此表示，事實上支架取栓+抽吸是臨床上更為理想的選擇。現在的導管設備已經可以較輕鬆地深入到患者大腦中動脈M1段，根據患者的實際情況，選擇抽吸與支架相結合，可以達到很好的療效。