這樣的急性心衰， 你肯定沒見過

如果你曾經被標題黨傷害過，這次真不是。如果見過相似病例，請留言，讓我也增長一下見識，若否，請點贊。

患者，女，46 歲，因突發呼吸困難入搶救室。端坐呼吸，呼吸急促，咳粉紅色泡沫痰。1 月前有主動脈夾層介入治療病史，植入支架， 10 年前有開腹腹主動脈瘤手術史，具體敘述不清。

聽診兩肺可及瀰漫濕羅音，心律齊，約 120 次每分，無心臟雜音。心超、心電圖無特殊發現。CT 如下：

定位片可見主動脈內兩枚支架影。上箭頭示支架一，下箭頭示支架二。

橫斷面示支架一上段壓扁。

橫斷面示支架一上段壓扁，較上圖略膨開。

膈肌腳水平橫斷面示支架一此處膨脹良好。

搶救

閱讀現 CT，見支架一近端錨定區未位於常規的主動脈峽部，位置明顯靠下，現鎖骨下動脈開口以遠仍可見內膜破口，胸降主動脈夾層，假腔壓力大，導致位於真腔內的支架一近端被壓扁，引起急性主動脈阻塞，致使左心室后負荷迅速上升，引起急性左心衰。需迅速開通主動脈，先嘗試介入，不行，替代方案，開胸升主動脈-股動脈旁路，或胸降主動脈替換，後者手術更為複雜。

切開暴露左股動脈，幸好，支架一壓得還不算扁，超硬導絲通過順利，成功植入一枚裸支架，將壓扁的支架一撐起，另近端緊貼左鎖骨下動脈植入一枚覆膜支架封閉此處的內膜破口。

術畢，心衰迅速緩解。

患者 10 年前因真性腹主動脈瘤，正中開腹行腹主動脈瘤切除術。1 月前因 Stanford B 型主動脈夾層行支架植入術。她的夾層形態相對少見，從術前的 CT 和術中的造影看，內膜破裂口位於腹部內臟動脈區，胸降主動脈無內膜破口，但存在中層分離，內有血腫。術者手術方案為，先在右腎動脈內植入一枚支架作為內標記，因支架較小，定位片上看不清，將支架一遠端緊貼腹腔干釋放，支架二近端緊貼腎動脈釋放，遠端位於原替換腹主動脈瘤的人工血管內，故直徑明顯變小。右髂動脈內的支架為隔絕此處的動脈瘤。

本次搶救后，支架一處兩層支架影。

箭頭示右腎動脈。

推測，因 1 月前的治療后，胸降主主動脈貼近左鎖骨下動脈開口再發內膜破口，而因支架一的存在，下游沒有再形成內膜破口，導致假腔內壓力巨大，而壓扁支架一。

這三個問題留待你的點評

一、你認為1月前的治療方案是否恰當？如何治療？

二、Stanford B 型主動脈夾層治療歐美指南和國內實際是否存在差異？其合理點？

三、這個病例，無高血壓病史，你認為導致主動脈病變的可能病因有哪些？如何鑒別診斷？