全科診療 | 基層醫生必備，冠心病分級診療方案

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）亦稱為缺血性心臟病，涉及供應心肌血液的動脈發生冠狀動脈粥樣硬化，從而導致血管腔狹窄或斑塊形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴重的臨床情況。冠心病早已成為發達國家人們健康的主要殺手，隨著全球化進程的加速，心腦血管病已經在發展家開始蔓延。充分認識冠心病以及該病帶來的巨大疾病負擔，對進一步研究防治策略意義重大。本方案適用於病情穩定、生命體征平穩的冠心病患者。

一、 冠心病雙向轉診標準

1.上轉至二級及以上醫院的標準。

（1）社區初診或者社區管理的冠心病患者，出現以下情況之一，應及時上轉至二級及以上醫院救治：

①首次發生心絞痛；

②無典型胸痛發作，但心電圖ST-T有動態異常改變；

③穩定性心絞痛患者出現心絞痛發作頻率增加，胸痛加重，持續時間延長，硝酸甘油對胸痛緩解效果不好，活動耐量減低或伴發嚴重癥狀；

④反覆心絞痛發作，心電圖有或無ST段壓低，但有明顯心衰癥狀或合併嚴重心律失常；

⑤胸痛伴新出現的左、右束支傳導阻滯；

⑥首次發現陳舊性心肌梗死；新近發生或者可疑心力衰竭；

⑦急性冠脈綜合征患者；

⑧不明原因的暈厥、血流動力學不穩定；

⑨出現其他嚴重合併症，如消化道出血、腦卒中等需要進一步檢查者；需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖、冠脈CT、冠狀動脈造影等檢查者。

對於病情較嚴重、風險較高的患者應當在維持生命體征穩定條件下，及時轉診至有冠心病急症救治能力的二級以上醫院救治。

①抗血小板、抗凝藥物需要調整；

②他汀類藥物治療LDL-C達標困難或有不良反應，需調整藥物；

④穩定期患者每半年至1年轉上級醫院進行病情評估。

（3）對具有中醫藥治療需求的冠心病患者，出現以下情況之一應當轉診：

①基層醫療衛生機構不能進行冠心病中醫辨證治療或提供中藥飲片、中成藥等治療措施。

②經中醫辨證治療2-4周后，心絞痛發作未見明顯改善。

2.下轉至基層醫療衛生機構的標準

符合下列轉診條件的患者，可轉至基層醫療衛生機構進行接續性治療：

（1）診斷明確，治療方案確定，患者病情穩定，尚不需要介入治療等；

（2）已完成血運重建治療（冠脈介入或搭橋手術），進入穩定康復期；

（3）癥狀相對穩定，無明確冠心病直接相關癥狀。

（4）經中醫藥治療，病情穩定，已確定中醫辨證治療方案或中成藥治療方案者。

二、冠心病患者的篩查、診斷與評估

1.機會性篩查：在各級醫療機構進行日常診療過程中檢測發現心電圖異常表現者；健康體檢、單位醫務室等偶然發現心電圖異常。

2.重點人群篩查：35歲首診行心電圖檢查。冠心病易患人群，建議每半年檢查心電圖，必要時可行活動平板檢查或冠狀動脈CT檢查。

（二）冠心病診斷與評估

1.病史採集

（1）病史：發病年齡，主訴癥狀與伴隨癥狀，藥物使用情況及治療反應。重點詢問有無活動時胸痛、胸悶或胸部不適；有無靜息發作胸痛、胸悶或胸部不適；發作時間是否較前延長（是否≥20分鐘）；發作時是否伴有大汗、噁心等情況；近期活動耐量是否下降，發作頻率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脈搭橋術病史。

冠心病引起的心絞痛的主要臨床特點包括：

①誘發因素：多於活動時發作，飽餐、遇冷空氣、情緒激動及晨起更易發作。

②疼痛位置：典型的心絞痛多位於胸部正中的胸骨后和（或）左胸（心前區），可向後背部、左肩、左臂、左手手指，及頸、咽、下頜放射，位置多固定。部分病人表現為上腹部疼痛牙痛或者咽部緊縮感，此類癥狀應予以重視。

③疼痛性質：心絞痛多為緊縮、壓迫或燒灼感，也可表現為悶痛，伴有緊張和瀕死的感覺，多伴出汗。

④持續時間：多為3-5分鐘，一般小於20分鐘。

⑤緩解方式：疼痛出現后逐漸加重，休息可緩解，如發作時服用硝酸甘油和速效救心丸等藥物可縮短髮作時間。

（2）既往史：了解有無心力衰竭、高血壓病、糖尿病、腦血管病、外周血管病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停徵、腎病、甲狀腺疾病等病史。

（3）個人史：生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動，女性患者是否絕經，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。

（4）家族史：詢問早發冠心病、猝死、高血壓、糖尿病、腦卒中及其發病年齡等家族史。

（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。

2.體格檢查

（1）一般情況：神志狀況、面容，測量身高、體重、腰圍等。

（2）生命體征：血壓、心率、心律、心臟雜音等。

3.檢查檢驗

根據患者病情需要及醫療機構實際情況，科學選擇相應的檢查項目。

（1）心電圖：主要評價ST段抬高或者下移；

（2）實驗室檢查：心肌酶，肌鈣蛋白等；

（3）超聲多普勒心動圖：了解心臟大小、結構與功能；

（4）運動平板或者運動核素檢查；

（5）冠狀動脈CTA；

（6）冠狀動脈造影。

4.高危患者的識別

冠心病患者出現以下任一情況，需緊急處置：

（1）持續胸痛伴有大汗或者嚴重呼吸困難、不能平卧；

（2）神情痛苦、煩躁不安，有瀕死感或淡漠；

（3）面色蒼白、呼吸急促；

（4）心率過快（≥100次/分）或過慢（≤50次/分）；

（5）血壓過高（≥160/110 mmHg）或過低（≤90/60 mmHg）；

（6）心電圖提示有2個或2個以上的導聯ST段降低或抬高，或者新出現左束支傳導阻滯及Q波。

5.排除非心絞痛的胸痛

非心絞痛的胸痛主要表現為：短暫幾秒鐘的刺痛或持續幾個小時至幾天的悶痛；疼痛部位點狀而非片狀分佈，可以用一、二個手指指出疼痛的位置；疼痛多於勞累后而非勞累中出現；與呼吸或者其他影響胸廓的運動有關；可被其他因素轉移，如交談可使胸痛減輕；含服硝酸甘油在30分鐘以後方能緩解或者不緩解等。

6.冠心病分型

可分為5型，可單獨出現或合併出現：

（1）心絞痛：由心肌缺血引起，主要以胸部不適為臨床表現的臨床綜合症。多在勞累時誘發，休息和舌下含服硝酸甘油可緩解。

（2）急性心肌梗死：在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。多是由於冠狀動脈粥樣斑塊破裂、出血或血栓形成造成冠狀動脈急性的完全或者次全閉塞所致。

（3）無癥狀心肌缺血：患者無臨床癥狀，但心電圖與既往比較有明顯改變（如ST段明顯下移或抬高），15-20分鐘后複查心電圖多改善或恢復正常。

（4）缺血性心肌病：主要表現為心肌纖維化（或稱硬化）。心肌因長期血供不足而發生營養障礙和萎縮，心臟纖維組織增生。臨床特點是心臟逐漸擴大，發生心律失常和心力衰竭。

（5）冠心病猝死：主要原因是冠狀動脈主支突發閉塞（通常由冠狀動脈固定狹窄基礎上血栓形成引發，部分為冠狀動脈痙攣引起），導致急性大面積心肌缺血和壞死，並可併發心臟電生理紊亂，出現嚴重心律失常（如心室纖顫）。其次是急性心肌梗塞后心室壁變薄，導致心臟破裂。

7.冠心病病情評估分類

結合不同級別醫療機構特點，根據冠心病嚴重程度，分為穩定期和危重期冠心病患者。

（1）穩定期冠心病患者。主要包括穩定勞力型心絞痛和無癥狀心肌缺血患者。

①穩定勞力型心絞痛的分級。採用加拿大心臟病學會勞力心絞痛分級標準，分為四級：

Ⅰ級：一般日常活動，例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時。

Ⅱ級：日常活動輕度受限。心絞痛發生在快步行走、登樓、餐後行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后。

Ⅲ級：日常活動明顯受限，心絞痛發生在平路一般速度行走時。

Ⅳ級：輕微活動即可誘發心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛。

②無癥狀心肌缺血。患者無臨床癥狀，多在做動態心電圖（Holter）時發現；心電圖與既往比較有明顯改變（如ST段明顯下移或抬高），15-20分鐘后複查心電圖多改善或恢復正常。

（2）危重期冠心病患者。主要包括不穩定型心絞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者。

①不穩定型心絞痛。分為三個階段：

Ⅰ：新發生心絞痛或原有勞力性心絞痛加重，心電圖表現為心絞痛發作時ST段下移≥1mm，但持續時間<20分鐘。

Ⅱ：近1月內反覆出現心絞痛、靜息狀態下出現心絞痛、心肌梗死後仍有心絞痛發作，心電圖表現為心絞痛發作時ST段下移≥1mm，T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波，但持續時間<20分鐘。

Ⅲ：48小時內反覆發作心絞痛，心電圖伴一過性ST段改變（＞0.5mV），新出現束支傳導阻滯或出現持續室性心動過速，持續時間＞20分鐘。

不穩定心絞痛可分為5種類型（表1）。

②急性心肌梗死。

i.典型臨床表現為突發、持續、嚴重心絞痛，疼痛較前發作時劇烈；發作時間≥20分鐘；含服硝酸甘油癥狀緩解不明顯；常伴大汗，瀕死感；可有心律失常、低血壓、心力衰竭等表現。

ii.心電圖表現：

急性ST段抬高型心肌梗死：出現病理Q波、高尖T波、ST段抬高、T波雙向或倒置，並有動態演變。

急性非ST段抬高型心肌梗死：無病理性Q波、無ST段壓低、無T波倒置，也可有動態演變。

其它：新發或疑似新發左束支傳導阻滯。

iii.血清心肌酶學檢查：心肌酶升高。

③冠心病猝死。在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發生冠狀動脈內血栓形成或者冠狀動脈痙攣，導致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起短暫的嚴重心律失常（尤其是室顫），患者在發病6小時內死亡。

i.典型臨床表現為突發嚴重胸痛，伴呼吸困難，數分鐘之內出現意識喪失。

ii.心電圖：可表現為心室顫動、室性心動過速、房室傳導阻滯、心電機械分離，甚至變為直線。

三、冠心病患者的治療

（一）健康生活方式

1.戒煙限酒。

2.低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪，營養均衡。

3.適當體育鍛煉。

4.控制體重。

5.保持心理平衡。

（二）藥物治療

藥物治療是冠心病治療的基礎。目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發作，降低心肌梗死發生率；延緩冠狀動脈粥樣硬化病變進展，降低冠心病死亡率。常用藥物包括以下幾類：

1.抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷等；

2.硝酸酯類藥物：消心痛、單硝酸異山梨酯等；

3.鈣通道阻斷劑：硝苯地平、地爾硫卓等；

4.β-受體阻斷劑：氨醯心安、倍它樂克等；

5.血脂調節藥物：阿托伐他汀、普伐他汀、菲諾貝特、煙酸等；

6.ACEI/ARB:卡托普利、氯沙坦等；

7.其他藥物：利尿藥物、補鉀藥物、抑酸藥物等。

（三）血運重建治療

包括介入治療（血管內球囊擴張成形術和支架植入術）和冠狀動脈旁路移植術。

1.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。適用於藥物控制不良的穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療。根據患者病情，可結合使用血栓抽吸術、斑塊旋磨術等。

2.冠狀動脈旁路移植術（簡稱冠脈搭橋術，CABG）。適用於嚴重冠狀動脈病變，不能接受介入治療或治療后複發，以及心肌梗死後心絞痛患者，或者患者出現室壁瘤、二尖瓣關閉不全、室間隔穿孔等併發症，在針對併發症手術同期行冠脈搭橋術。

介入治療和外科冠脈搭橋術治療后，患者仍需要接受長期的標準藥物治療。

（四）冠心病急症的治療

冠心病急症即急性冠脈綜合征，包括不穩定性心絞痛和急性心肌梗死（包括ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死）。對於冠心病急症患者，應當儘快轉運至有救治能力的醫院進行積極、規範治療。

1.不穩定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死治療原則相同，以藥物治療為主，對部分癥狀不能控制或者臨床評價為高危的患者需行介入治療。

2.ST段抬高心肌梗死即進展型急性心肌梗死，是冠心病患者主要的致死致殘原因。治療原則為儘快明確診斷，儘早、充分、持續開通梗死相關的動脈，最大限度地保護心肌，從而保存心功能。