張學文：中醫腦病診治思路探析

中醫腦病學是中醫內科學的重要組成部分，我們學術團隊以中醫基礎理論為指導，力倡腦當為臟論，並重新闡發腦的生理病理、病因病機，以期指導臨床實踐。

【倡導腦當為臟論】

腦為元陰元陽之臟，統轄五臟六腑、四肢百骸，調燮七情六慾。

腦當為髒的理論依據 《內經》言：「所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。」腦藏精氣而不瀉，滿而不能實，理應為臟。《內經》言：「人始生，先成精，精成而腦髓生。」《內經》亦言：「諸髓者皆屬於腦；諸血者皆屬於心；諸氣者皆屬於肺。」腦貯藏精氣功同心、肺等髒的功能。《內經》言：「十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅。」不論是從先天或後天來看，腦皆具有藏精氣而不瀉的髒的特性。

腦的生理功能 腦位於顱內，其位最高，統領諸神，為元神之官，生命之主宰。腦藏髓，主神志，智能出焉。腦協調五臟六腑，統轄四肢百骸，開竅於五官，靈機現於瞳子，應於語言，經脈為任督二脈而統帥諸陰諸陽。腦依靠五臟六腑化生的精、氣、血、津液的濡養、溫煦、推動，從而保證其正常的生理功能。

腦與五髒的關係 從生理和病理看，腦依賴五臟精華之灌注，六腑清陽之氣以濡養。腦中氣、血、津液、精等物質充足，方能髓海充盈，神機敏銳，協調五臟六腑及統轄四肢百骸的功能健旺。

【腦病的生理病理特點】

「諸陽之會」陽易亢 頭為諸陽之會，手足三陽經均循行於頭面，「諸陽之督」的督脈也入於腦。頭為諸陽會聚之處，陽者炎熱，火性炎上，陽氣易亢，故腦病以陽亢、火熱證較多。陽明腑實、熱結腸腑證常表現出躁擾不寧、譫語、昏迷等；少陽火郁、膽熱痰擾證常表現出頭暈目眩、耳聾、耳鳴、不寐等；肝火上炎、風陽妄動、肝陽上亢證常表現出昏迷、耳鳴、耳聾、癲狂等；陰虛火旺證常表現出不寐、健忘、耳鳴、眩暈等；六淫之邪侵擾清空常表現出頭痛、眩暈、痙證、閉證、顱腦癰、暑病、急驚風等。

「清靈之竅」竅易閉 腦竅貴在清靈通利，一旦痰、瘀、水、濕、火熱之邪交結為患閉阻腦竅，則腦神失養，神機不運而變證叢生。因痰瘀熱邪閉阻清竅，火擾元神者，則見健忘、昏迷、癲證、癇證、狂證、厥證等；因痰濕蒙閉清竅，元神被擾者，則見昏迷、癲證、癇證等；因卒冒穢濁之氣，濁邪害清，清竅閉塞，元神被亂者，則可卒發閉證；因氣滯血瘀，痰瘀交阻，腦脈瘀阻，清竅不利，易卒發中風之腦絡痹阻證；因絡破血溢，致瘀血內停，水津外滲，水瘀互結，腦竅閉塞者，則見中風、解顱之顱腦水瘀證。

「元神之府」神易傷 主要是神志或神機病變。痰火上擾，元神逆亂者，可見頭痛、失眠、癲證、癇證、狂證等；元神被痰濕所蒙擾者，可見郁證、嗜睡、癲證、癇證；七情過極過激導致元神失常者，可見郁證、厥證、脫證、臟躁等；汗吐下太過，元氣暴脫，導致元神無所依附者可見脫證等；顱腦外傷，傷經損絡或絡破血溢，侵擾腦神，可見中風偏癱、口眼歪斜、頭痛、眩暈、癇證等。

「諸髓之海」髓易虛 腦為髓之海，髓海不足之源有如下四因：（1）先天稟賦不足，腎虧精氣化源不足，加之後天脾胃失調，精血難以為繼，故而髓海空虛不滿，多見於幼兒「五遲」「五軟」等；（2）因年老精虧，肝腎虛損，精氣化源日竭，髓海漸空，出現眩暈、耳鳴、痴獃、嗜睡等；（3）因五臟氣血陰陽耗脫亡散，波及腦髓，致髓海虛極而發為脫證；（4）瘀血痰濁，癥積壓迫，如腦岩等致精髓升降出入之道壅塞失暢，陰陽氣血津液難於上奉於頭，日久必致髓海空虛，表現出「大實有羸狀」之情形。

「諸脈之聚」脈易損 腦脈的損傷常表現為絡破血溢和腦脈瘀阻。若肝陽暴亢、心火熾盛，氣血上沖於腦可致絡破血溢；或血凝為瘀，津滯為痰，痰瘀互結痹阻腦脈腦絡，皆可導致中風病之發生，病理過程中出現痰飲、瘀血、痰瘀交阻及水瘀互結的格局，從而致使腦脈受損，腦髓失養，清竅閉阻，神機失用。臨床常見於中風的絡破血溢，腦脈瘀阻、顱腦水瘀證。

【腦病的臨床辨治經驗】

腦病常見證候 表現：（1）神明失主；（2）神機失用；（3）七情失常；（4）九竅失司。

望聞問切四診並重，尤重於舌診 舌象是中醫辨證論治的主要依據。顱腦病變痰瘀多見，舌苔常見白膩、黃膩或灰（黑）膩苔，或見舌體胖大，邊有齒痕，舌質紫暗，或淡紫，舌下脈絡粗曲，散布瘀斑瘀點瘀絲。脈象可見弦滑、弦硬或沉細而澀。

腦病常用治法

（1）益氣活血法（適於氣虛血瘀證），強調腦血栓形成病因病機主要為因虛致瘀，治當益氣活血、疏通經絡，以補陽還五湯加減製成通脈舒絡液靜脈滴注，加服通脈舒絡湯。

（2）清肝活血法（適於肝熱血瘀證），中風病因病機為肝熱血瘀，治當清肝活血、化瘀通絡，用清腦通絡湯。

（3）醒腦通竅，活血利水法（適於顱腦水瘀證），可服用腦竅通口服液。水瘀交結、腦竅閉塞證，其基本病機為顱腦瘀血與水濕痰濁互阻腦竅，使神明失主、肢體失用、七竅失司。治法為醒腦通竅、活血利水，並視其病機不同，酌情加用益氣、補腎等法相得益彰。

【鏈接】《張學文活血化瘀十法》孫景波

張學文教授活血化瘀十法如下所述。

理氣祛瘀法 適用於氣機鬱結，脈絡瘀滯的血瘀證。「血隨氣行，氣為血帥」，故血瘀先有氣滯。治療法則應「疏其氣血，令其條達」，常以丹參配伍柴胡、木香、香附等。以宣通氣機，破除滯氣，推動血行的丹參飲、血府逐瘀湯為代表方劑。

溫經化瘀法 寒凝可引起氣滯血瘀，「寒則泣而不能流，溫則消而去之」。治療上採用溫經化瘀法，丹參配以溫經散寒之品，如桂枝、附子、細辛等。方劑如溫經湯、少腹逐瘀湯等。

清熱化瘀法 用於熱灼傷絡，或熱盛迫血妄行等證，症見衄血、便血、吐血、皮膚黏膜出血等。此外熱毒內蘊還可引起局部氣血循環失暢致瘡瘍、紅腫等。治宜用丹參配合清熱解毒、涼血止血之藥物。方如犀角地黃湯、清營湯、大黃牡丹皮湯等。

祛風化瘀法 「治風先治血，血行風自滅」，在臨床治療某些病證，如因風中臟腑經絡，引起半身不遂，語言聲澀；或肢體頑麻不仁，皮膚瘙癢不止等血虛生風證，常以丹參配合祛風通絡藥物。方劑如大秦艽湯、蠲痹湯等。

祛痰活血法 痰濁郁阻絡脈，以致血瘀痰濁互結，阻於肺絡，則喘逆唇青；流竄經絡，則痰核生成；留於臟腑，則成癥瘕痞塊；上蒙清竅，則癲癇狂亂。常以丹參配伍化痰散結之品，如半夏、天南星等。

滲濕活血法 「血水同源」「血不利則為水」，血瘀往往導致停水，水濕停滯亦能引起血瘀。臨床常見水腫兼有唇色青紫，面色晦暗，舌質胖嫩而有瘀斑、瘀點，舌下脈絡暗紫粗張。常以丹參配用滲濕利水葯有益母草、澤瀉、茯苓等，方劑如益腎湯等。

攻下化瘀法 適合於瘀血內結，腑實便閉病證。在治療時運用活血化瘀兼通里攻下之葯，如大黃、芒硝等。方如桃仁承氣湯，具有化瘀散結、通腑清熱的作用。

養陰化瘀法 用於熱病之後，陰虛體弱而夾有瘀血之證。多見於心肺陰傷、肝腎虛損、瘀血阻滯的病證。常見頭暈目眩，潮熱盜汗，腰膝酸軟，面黃少華以及複發性口瘡、尿血等症。常以丹參配合補血養陰藥物。

補氣化瘀法 用於病程日久，陽氣不足，血行不暢，氣虛血瘀，阻滯經絡之證。血瘀癥狀伴有頭暈、氣短、倦怠乏力等氣虛癥狀及中風後遺症等。常以丹參配合補氣助陽藥物，方劑如補陽還五湯等。

祛瘀止血法 用於咳血初止，仍有紫血咳吐而出；胸脘部悶脹而痛，舌質紫。常以丹參配合有活血化瘀且有止血之功的三七、花蕊石、鮮藕汁等。