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張學文:中醫腦病診治思路探析

張學文:中醫腦病診治思路探析

中醫腦病學是中醫內科學的重要組成部分,我們學術團隊以中醫基礎理論為指導,力倡腦當為臟論,並重新闡發腦的生理病理、病因病機,以期指導臨床實踐。

【倡導腦當為臟論】

腦為元陰元陽之臟,統轄五臟六腑、四肢百骸,調燮七情六慾。

腦當為髒的理論依據 《內經》言:「所謂五臟者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實。六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。」腦藏精氣而不瀉,滿而不能實,理應為臟。《內經》言:「人始生,先成精,精成而腦髓生。」《內經》亦言:「諸髓者皆屬於腦;諸血者皆屬於心;諸氣者皆屬於肺。」腦貯藏精氣功同心、肺等髒的功能。《內經》言:「十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上於面而走空竅。」不論是從先天或後天來看,腦皆具有藏精氣而不瀉的髒的特性。

腦的生理功能 腦位於顱內,其位最高,統領諸神,為元神之官,生命之主宰。腦藏髓,主神志,智能出焉。腦協調五臟六腑,統轄四肢百骸,開竅於五官,靈機現於瞳子,應於語言,經脈為任督二脈而統帥諸陰諸陽。腦依靠五臟六腑化生的精、氣、血、津液的濡養、溫煦、推動,從而保證其正常的生理功能。

腦與五髒的關係 從生理和病理看,腦依賴五臟精華之灌注,六腑清陽之氣以濡養。腦中氣、血、津液、精等物質充足,方能髓海充盈,神機敏銳,協調五臟六腑及統轄四肢百骸的功能健旺。

【腦病的生理病理特點】

「諸陽之會」陽易亢 頭為諸陽之會,手足三陽經均循行於頭面,「諸陽之督」的督脈也入於腦。頭為諸陽會聚之處,陽者炎熱,火性炎上,陽氣易亢,故腦病以陽亢、火熱證較多。陽明腑實、熱結腸腑證常表現出躁擾不寧、譫語、昏迷等;少陽火郁、膽熱痰擾證常表現出頭暈目眩、耳聾、耳鳴、不寐等;肝火上炎、風陽妄動、肝陽上亢證常表現出昏迷、耳鳴、耳聾、癲狂等;陰虛火旺證常表現出不寐、健忘、耳鳴、眩暈等;六淫之邪侵擾清空常表現出頭痛、眩暈、痙證、閉證、顱腦癰、暑病、急驚風等。

「清靈之竅」竅易閉 腦竅貴在清靈通利,一旦痰、瘀、水、濕、火熱之邪交結為患閉阻腦竅,則腦神失養,神機不運而變證叢生。因痰瘀熱邪閉阻清竅,火擾元神者,則見健忘、昏迷、癲證、癇證、狂證、厥證等;因痰濕蒙閉清竅,元神被擾者,則見昏迷、癲證、癇證等;因卒冒穢濁之氣,濁邪害清,清竅閉塞,元神被亂者,則可卒發閉證;因氣滯血瘀,痰瘀交阻,腦脈瘀阻,清竅不利,易卒發中風之腦絡痹阻證;因絡破血溢,致瘀血內停,水津外滲,水瘀互結,腦竅閉塞者,則見中風、解顱之顱腦水瘀證。

「元神之府」神易傷 主要是神志或神機病變。痰火上擾,元神逆亂者,可見頭痛、失眠、癲證、癇證、狂證等;元神被痰濕所蒙擾者,可見郁證、嗜睡、癲證、癇證;七情過極過激導致元神失常者,可見郁證、厥證、脫證、臟躁等;汗吐下太過,元氣暴脫,導致元神無所依附者可見脫證等;顱腦外傷,傷經損絡或絡破血溢,侵擾腦神,可見中風偏癱、口眼歪斜、頭痛、眩暈、癇證等。

「諸髓之海」髓易虛 腦為髓之海,髓海不足之源有如下四因:(1)先天稟賦不足,腎虧精氣化源不足,加之後天脾胃失調,精血難以為繼,故而髓海空虛不滿,多見於幼兒「五遲」「五軟」等;(2)因年老精虧,肝腎虛損,精氣化源日竭,髓海漸空,出現眩暈、耳鳴、痴獃、嗜睡等;(3)因五臟氣血陰陽耗脫亡散,波及腦髓,致髓海虛極而發為脫證;(4)瘀血痰濁,癥積壓迫,如腦岩等致精髓升降出入之道壅塞失暢,陰陽氣血津液難於上奉於頭,日久必致髓海空虛,表現出「大實有羸狀」之情形。

「諸脈之聚」脈易損 腦脈的損傷常表現為絡破血溢和腦脈瘀阻。若肝陽暴亢、心火熾盛,氣血上沖於腦可致絡破血溢;或血凝為瘀,津滯為痰,痰瘀互結痹阻腦脈腦絡,皆可導致中風病之發生,病理過程中出現痰飲、瘀血、痰瘀交阻及水瘀互結的格局,從而致使腦脈受損,腦髓失養,清竅閉阻,神機失用。臨床常見於中風的絡破血溢,腦脈瘀阻、顱腦水瘀證。

【腦病的臨床辨治經驗】

腦病常見證候 表現:(1)神明失主;(2)神機失用;(3)七情失常;(4)九竅失司。

望聞問切四診並重,尤重於舌診 舌象是中醫辨證論治的主要依據。顱腦病變痰瘀多見,舌苔常見白膩、黃膩或灰(黑)膩苔,或見舌體胖大,邊有齒痕,舌質紫暗,或淡紫,舌下脈絡粗曲,散布瘀斑瘀點瘀絲。脈象可見弦滑、弦硬或沉細而澀。

腦病常用治法

(1)益氣活血法(適於氣虛血瘀證),強調腦血栓形成病因病機主要為因虛致瘀,治當益氣活血、疏通經絡,以補陽還五湯加減製成通脈舒絡液靜脈滴注,加服通脈舒絡湯。

(2)清肝活血法(適於肝熱血瘀證),中風病因病機為肝熱血瘀,治當清肝活血、化瘀通絡,用清腦通絡湯。

(3)醒腦通竅,活血利水法(適於顱腦水瘀證),可服用腦竅通口服液。水瘀交結、腦竅閉塞證,其基本病機為顱腦瘀血與水濕痰濁互阻腦竅,使神明失主、肢體失用、七竅失司。治法為醒腦通竅、活血利水,並視其病機不同,酌情加用益氣、補腎等法相得益彰。

【鏈接】《張學文活血化瘀十法》孫景波

張學文教授活血化瘀十法如下所述。

理氣祛瘀法 適用於氣機鬱結,脈絡瘀滯的血瘀證。「血隨氣行,氣為血帥」,故血瘀先有氣滯。治療法則應「疏其氣血,令其條達」,常以丹參配伍柴胡、木香、香附等。以宣通氣機,破除滯氣,推動血行的丹參飲、血府逐瘀湯為代表方劑。

溫經化瘀法 寒凝可引起氣滯血瘀,「寒則泣而不能流,溫則消而去之」。治療上採用溫經化瘀法,丹參配以溫經散寒之品,如桂枝、附子、細辛等。方劑如溫經湯、少腹逐瘀湯等。

清熱化瘀法 用於熱灼傷絡,或熱盛迫血妄行等證,症見衄血、便血、吐血、皮膚黏膜出血等。此外熱毒內蘊還可引起局部氣血循環失暢致瘡瘍、紅腫等。治宜用丹參配合清熱解毒、涼血止血之藥物。方如犀角地黃湯、清營湯、大黃牡丹皮湯等。

祛風化瘀法 「治風先治血,血行風自滅」,在臨床治療某些病證,如因風中臟腑經絡,引起半身不遂,語言聲澀;或肢體頑麻不仁,皮膚瘙癢不止等血虛生風證,常以丹參配合祛風通絡藥物。方劑如大秦艽湯、蠲痹湯等。

祛痰活血法 痰濁郁阻絡脈,以致血瘀痰濁互結,阻於肺絡,則喘逆唇青;流竄經絡,則痰核生成;留於臟腑,則成癥瘕痞塊;上蒙清竅,則癲癇狂亂。常以丹參配伍化痰散結之品,如半夏、天南星等。

滲濕活血法 「血水同源」「血不利則為水」,血瘀往往導致停水,水濕停滯亦能引起血瘀。臨床常見水腫兼有唇色青紫,面色晦暗,舌質胖嫩而有瘀斑、瘀點,舌下脈絡暗紫粗張。常以丹參配用滲濕利水葯有益母草、澤瀉、茯苓等,方劑如益腎湯等。

攻下化瘀法 適合於瘀血內結,腑實便閉病證。在治療時運用活血化瘀兼通里攻下之葯,如大黃、芒硝等。方如桃仁承氣湯,具有化瘀散結、通腑清熱的作用。

養陰化瘀法 用於熱病之後,陰虛體弱而夾有瘀血之證。多見於心肺陰傷、肝腎虛損、瘀血阻滯的病證。常見頭暈目眩,潮熱盜汗,腰膝酸軟,面黃少華以及複發性口瘡、尿血等症。常以丹參配合補血養陰藥物。

補氣化瘀法 用於病程日久,陽氣不足,血行不暢,氣虛血瘀,阻滯經絡之證。血瘀癥狀伴有頭暈、氣短、倦怠乏力等氣虛癥狀及中風後遺症等。常以丹參配合補氣助陽藥物,方劑如補陽還五湯等。

祛瘀止血法 用於咳血初止,仍有紫血咳吐而出;胸脘部悶脹而痛,舌質紫。常以丹參配合有活血化瘀且有止血之功的三七、花蕊石、鮮藕汁等。

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