造影劑腎病，不容忽視的問題！

作為醫生，大家應充分重視藥物對腎臟的損害！保護腎臟，人人有責。

造影劑是最常用的醫療用藥之一，主要被用來診斷和進行介入治療。然而隨著造影劑日益廣泛的應用，造影劑腎病已經引起醫生和患者的廣泛關注。

何為「造影劑腎病」？

指由造影劑引起的腎功能急驟下降。常用的造影劑一般均為高滲性，含碘量高達37%，在體內以原形由腎小球濾過而不被腎小管吸收，脫水時該葯在腎內濃度增高，可致腎損害而發生急性腎衰竭。是繼手術和低血壓之後造成醫源性急性腎功能衰竭的第3大原因，占醫源性急性腎功能衰竭發病率的10％。患造影劑腎病導致患者住院時間延長、相應治療費用增加，長期病死率也明最增加，此外，還導致嚴重的腎外併發症。

為了避免造影劑腎病這一不良反應的發生，當下的指南推薦腎功能低下或存在腎損傷高危因素的患者進行水化。

何為「水化」？

水化是目前使用最多、被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發生的方法。推薦的方法使用方法是：從造影劑前12h至造影后12h，用0.45%氯化鈉注射液以1.0~1.5ml/（kg·h）的滴速靜脈點滴，保持尿量75~125ml/h。（注意：對心功能不全的患者要注意補液速度，以免加重心力衰竭）。門診患者術前可口服補液，造影後補液6h。

荷蘭的馬斯特里赫特大學醫學中心著手研究水化在預防造影劑腎病中的意義。研究招募了大量需要用到造影劑的腎病高危人群，把他們分為水化組和非水化組。然後選擇一些比較容易記錄的數據，比如：肌酐。實驗結果令人意外的是，兩組患者引起造影劑腎病的概率差不多：水化組2.7%，非水化組2.6%。其中，水化組有18例病人出現心臟不適，但兩組患者均無需透析或ICU入院。

哥倫比亞大學的Gregg Stone博士在推特上說，我們必須接受事件的偶然性。重複實驗或許可以保證數據的穩定性。

也有人說，高風險患者仍然受益於水化。研究者出於安全原因考慮應該排除腎小球濾過率<30mL/min/1.73 m2

在一篇社論中，三位作者反對非劣性試驗設計。他們指出，該研究結果沒有說服他們。因為以2.7%和2.6%的數據基本相同的比率和18VS0的差距去支持水化無用論，這是簡單實驗的特點，不需要足夠的數據和綜合討論來證實研究結果。

反思

或許水化真的無法避免造影劑腎病的發生。不管怎樣，值得重視的是，各位學者和醫生需要重新審視造影劑腎病。來自奧克蘭大學的Joel Topf博士認為，把肌酐增長25%作為造影劑腎病發生的敏感指標太籠統。他引用了大量的觀察性研究表明，腎損傷危險因素的調整后，CIN的發病率沒有不同於非–對比劑誘導的急性腎損傷。Joel Topf博士提出假設，「我懷疑造影劑腎病的發生看起來更像一個特發性條件。」

今天是腎臟病日，作為影像科醫生，我們在保證得到正確影像的同時，減少重複檢查的次數從而減少輻射和造影劑等對人體的傷害。

危險因素

1、患者相關

（1）原有腎功能障礙：是造影劑腎病最關鍵的獨立預測因子。

（2）糖尿病：糖尿病患者CIN的發生率約為5．7％一29 4％」o，但腎功能正常的糖尿病患者出現造影劑腎病的風險與非糖尿病患者相當，提示單純糖尿病可能不是造影劑腎病的獨立預測因子。

（3）其他危險因素：其他危險因素包括高齡(年齡≥75歲)、血管內有效血容量減少(包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等)、使用腎毒性藥物(環胞黴素A、氨基苷類、兩性黴素、順氯氨鉑、甾體類抗炎葯)、多發性骨髓瘤、低血壓、高血壓、貧血、使用血管緊張素轉換酶抑製劑等。

2、造影劑相關

（1）造影劑的滲透性：可分為高滲性(>1500mmol/L)、低滲性(600--1000 mmol/L)和等滲性(290mmol/L)。有研究發現高滲性對比劑與低滲性對比劑相比，在腎功能正常的患者之間造影劑腎病發生率的差異無統計學意義；而在原有腎功能障礙的患者，低滲性對比劑引起腎病的發生率明顯低於高滲性對比劑，等滲性造影劑比低滲性造影劑有更低的腎臟毒性。

（2）造影劑的黏滯性：等滲性對比劑的高黏滯性明顯增加了腎小管內液體的黏滯性，使腎間質的壓力明顯升高，可達50mmHg，這種高壓力會大大降低腎髓質的血流和腎小球濾過率，也加重腎損害。

為了有效避免造影劑腎病的發生，盡量選擇等滲造影劑，減少造影劑用量。推薦造影劑用量計算公式：[5ml*體重]/Cr（mg/dl），最大量每次手術操作不超過300ml。

編者按：作為一個有思考力的人，在臨床工作中，遇到不一樣的案例，要適當保持懷疑的眼睛，嚴謹的態度，去發現，去研究。也許，結果會是不一樣的！

往期「造影劑」文章回顧：

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