孕18周遭遇腹腔鏡4級手術 只因囊腫和胎寶爭地盤

註：醫學上將婦科手術分為4級，4級是婦科手術中的最高級別，代表了難度、複雜程度和風險度的最高等級。

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接下來的劇情反轉超乎預料。孕12周的王女士滿心歡喜去美中宜和萬柳院區建檔做產檢B超，卻被告知發現盆腔包塊。

產科醫生立刻請婦科周友珍主任會診，建議客人13或14周就診婦科門診確定治療方案。因為孕早期不宜手術治療，手術及藥物容易引起流產。

孕18周，囊腫和胎兒一起飛長，手術迫在眉睫

時間飛逝，13周、14周、17周……4個星期過去了，周主任始終沒有等到這位准媽媽來就診。

6月11日，一個晴朗的周日，當王女士踏進周友珍醫生診室時，已經是孕17周+6天。

檢查顯示：宮底平臍，囊腫12*8.9*7.2，壁薄，透聲好，內見多個分隔，隔厚約0.1厘米。同時腫瘤標誌物稍微高一點。

在旺盛的雌孕激素作用下，王女士的囊腫已從孕6周剛發現時的10cm，增大至13cm。

同時，子宮也從鵝蛋大小，迅速增大至小西瓜大小。

妊娠合併卵巢囊腫行腹腔鏡手術的最佳時機是孕13~16周，孕18周的王女士顯然錯過了。

原來這期間她就診了多家三甲醫院，都建議開腹手術治療，右側腹正中旁開切口，手術瘢痕至少15cm。這讓年輕愛美的王女士難以接受。

有沒有辦法既剔除囊腫又將手術瘢痕減到最小？

診室里憂心忡忡的這對年輕夫婦熱切地盼望著能從周主任這裡得到答案。

線上諮詢平台孕醫答入駐醫生-周友珍仔細查看病例，憑藉多年腹腔鏡手術和婦科腫瘤治療經驗，分析了幾種可能性並給出相應的治療方案。

首先，根據經驗像是卵巢上皮腫瘤，並高度懷疑為粘液性囊性瘤。

王女士很詫異，這和另一家醫院的診斷結果「輸卵管積水？卵巢冠囊腫？」完全不同。

「如果是輸卵管積水，那你就燒高香了，切除患側輸卵管即可。假如是卵巢冠囊腫那就更好，它長在輸卵管和卵巢之間，兩者都不動把它剝出來就好。」

「但是，不能除外卵巢粘液性囊性瘤。如果是卵巢粘液性囊性瘤，最好做患側卵巢輸卵管切除。因為囊腫很大，隔厚僅1毫米，剝除時難免破裂，種植、複發。」

最終，歸結到治療方案，周主任首推腹腔鏡手術。「這種情況，腹腔鏡手術是最好的。微創開口小、出血少、創傷小，紗布手套都沒有進去減少粘連，切口沒有那麼大，恢復快，術后疼痛小，降低因疼痛刺激導致流產的概率。住院時間短，是最佳的手術方案。但也有中轉開腹的可能」

清晰的思路，明確的治療方案，字字鏗鏘，句句有力，如一劑強心劑，瞬間平息了王女士幾周來的糾結擔心。

不打無把握之仗，手術預案必須靠譜

明確了手術治療，周友珍一刻沒停，馬上做術前談話，約定一天後的手術時間。囊腫和子宮一起飛長，已經來不得半點拖延！

術前談話中各種可能和應對策略及可能後果，周友珍一一與王女士及家屬溝通：

如為輸卵管積水，切除患側輸卵管；

如為卵巢冠囊腫，行囊腫剝除術；

如為卵巢上皮性腫瘤，因其多房隔薄，粘液性囊腺瘤可能性大，行囊腫剝除可能剝不幹凈，術後有複發或破裂形成腹膜假性粘液瘤可能，建議患側附件切除術；

如為盆腔包裹性積液，行假囊切除；

如果術中盆腹腔粘連嚴重，為避免損傷子宮或腸管，可行部分囊腫切除，以明確診斷為主。

「我們想得很清楚，談得也清楚」，周友珍說。

同時，院內緊急召開多學科會診，醫療總監、婦科、產科、麻醉、病房護士、手術室護士迅速組成討論小組，針對王女士病例，從術前準備，術中麻醉方式的選擇，手術方式、範圍，術后鎮痛、護理等等充分討論，做好所有可能情況的預案。

為了減少麻藥用量，麻醉科主任張雁華醫生制定了一個巧妙的麻醉方案：術前為王女士做硬膜外鎮痛，這種順產常規的鎮痛方式對孕婦來說非常安全。為的是如果中轉開腹，可硬膜外管給葯，減少全麻藥的用量，術后可以繼續鎮痛，以避免疼痛刺激誘發宮縮。

看著長長的病例討論記錄，我不由得想起朗景和院士的一句話：手術的基本原則和策略是「不打無把握之仗」、「有備無患」，否則一定會荊棘叢生，危機四伏！

4個非常規處理，突破腔鏡手術極限

婦產科工作30多年，各種婦科腫瘤、淋巴清掃手術做過無數，周友珍坦言：「孕婦的婦科手術經常做，這一次真的很難。」因為它諸多特殊之處。

常規腹腔鏡術前需灌腸，防止腸脹氣和大便糞渣。但這次不可以，因為腹瀉可能導致流產。不灌腸帶來的麻煩是脹氣，影響手術視野和術者操作。應對措施是術前插胃管。

常規腹腔鏡舉宮便於手術。這場手術將不可以，因為子宮內有胎兒；為減少下肢靜脈血栓的發生，而是採用了頭低臀高平卧位而非常規的截石位。

常規腹腔鏡手術在肚臍處穿刺打孔，這裡沒有脂肪及肌肉、腹壁最薄最淺。但「宮底平臍」的難題讓周友珍不得不放棄了這個最佳選擇，鋌而走險選擇了將氣腹針及第一穿刺孔選在胸窩下肚臍上進入。這個位置的選擇極具技術含量，因為此處有胃，同時是腹主動脈和腔靜脈聚集處，是最危險的地方，失之毫釐謬之千里。要求術者絕對的細心、經驗豐富，同時對解剖非常精通。（註：宮底平臍即子宮最高處已經達到肚臍眼的位置）

「實在沒有別的地方可選。不過還好，因為經常做腹腔鏡下惡性腫瘤的手術，對大血管及周圍解剖非常熟悉。」

常規手術藉助氣腹壓力，將腹腔撐起，手術視野好，操作空間大。但這場手術氣腹壓力控制在10-12mmHg以內，避免氣腹壓力過大影響孕婦呼吸，也怕二氧化碳被吸收引起高碳酸血症。當然，腹腔空間也相應地小。加之患者瘦、一米五幾的個子，腹腔的容量更顯局促，難度可想而知。

而更難的是穿刺探查后，腹腔內複雜的狀況，讓在場的人都捏了一把汗。

右側卵巢上的多房囊性腫物，被壓在如小西瓜般的子宮右後方。周主任沉著應對，按計劃將手術床左側傾斜30度，藉助重力讓子宮偏向一側，空出縫隙，試圖把囊腫拽出。這才發現囊腫和子宮在後方粘連了。因為之前作過闌尾切除。

周友珍首先仔細分解粘連，提出卵巢腫物進行剝除。沒想到這個碩大的多房性囊腫內藏玄機，剝除過程一波三折。

多房性囊腫內藏玄機，剝除過程一波三折

囊壁薄，第一刀下去囊腫破裂，一包漿液性的黃水流出，周友珍很高興，「漿液性瘤是好事」。

隨著手術繼續，周友珍樂觀不起來了。她發現囊腫的底部由很多小囊腔組成、如蜂窩煤眼一般，剝除中流出少許膠水狀、粘稠的白色液體。「不好！是粘液瘤與漿液瘤的混合，最不願碰到的事還是發生了！」周友珍想。

這種白色粘液可怕之處在於，像膠水一樣，容易粘連，種植播散，剝除后易複發，並且粘液性囊性瘤有可能惡變為粘液性囊性癌。

做最終抉擇的時刻到了。

周友珍走出手術室，步伐略顯沉重，她心裡揣著令家屬難以接受的手術建議——患側卵巢輸卵管切除。年輕的准爸爸哭了，他無法接受這樣的現實。准姥姥忍住悲傷，淡定地說：「孩子的安全第一，切吧，免得以後挨第二刀。切一側卵巢沒事，不受影響。」

周友珍主任解釋：「單側卵巢切除，並不影響以後受孕和性激素的分泌，也不影響生活質量。唯一不同的是，可能比其他人絕經稍提前，因為只有一個卵巢幹活。當然，可以通過圍絕經期做激素替代治療來緩解。結果並沒有想的那麼糟糕。」

明確手術方案后，接下來的操作流暢而順利。

雙極電凝切斷右輸卵管峽部及右卵巢固有韌帶，完整切除右側附件。電凝刀特意選擇雙極，它只在局部組織間形成電流迴路，避免了電流刺激對孩子的影響。同時，電凝過程中產生的煙霧隨時放出，減少對胎兒的影響。每一步操作要既保證手術順利，又兼顧胎兒安全。

隨著生理鹽水沖洗盆腹腔，檢查各斷端無活動性出血，皮內縫合等操作按部就班地進行，這場艱難的手術接近尾聲。

( 術後周友珍主任與任瑞芳主診探望病人)

術后保胎，恢復平靜孕期生活

一切恢復平靜，病房裡，王女士安然入睡。

術后保胎的措施絲毫沒有鬆懈。新鮮的氧氣持續輸送，心電監護儀安靜地工作，硫酸鎂在輸液管中緩慢勻速滴入，鎮痛泵依然持續給葯。

此刻的病房被朦朧的睡意籠罩，一片靜謐。腹中寶貝並不知道父母經過了怎樣的艱難抉擇，也不知道子宮和羊水包裹的外面剛剛經歷一場鏖戰。也許，他能感覺到一直和自己爭地盤的傢伙撤退了，從這一刻起他可以安靜踏實在媽媽肚子里度過餘下6個月的自在時光。

一周后，病理結果顯示為卵巢漿粘液性囊腺瘤，符合周友珍主任最初的判斷。