搞好醫保城鄉統籌的9條經驗

天津市自2010年起，建立了統籌城鄉的居民醫療保險制度。6年多來的制度運行實踐表明，統籌城鄉居民醫療保險是建立更加公平可持續醫保制度的必由之路，是實現醫療保險制度在更高層次上更好發展的關鍵所在。

天津市自2008年起，在國家沒有明確管理體制歸屬的情況下，不等不靠不觀望，本著對城鄉經濟社會統籌協調發展大趨勢的精準把握，對社會保險的普遍性、公平性原則的深刻理解以及對基本醫療保險制度模式的充分認識，敢為人先、大膽探索，將城鄉居民醫療保險的管理職能全部統一集中到原勞動保障部門。

2010年，在全市範圍內建立起覆蓋城鄉全體居民，政策統一制定、經辦統一管理、系統統一運行、基金統一核算的醫保制度。

這一進程，比2016年國務院要求各地整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度早了整整6年。不僅提前實現了國家醫改的規劃目標和任務要求，而且在覆蓋範圍和待遇水平等方面充分體現了人人公平享有的宗旨。

2010年12月8日，中央電視台對天津統籌城鄉居民醫保工作進行了專題報道。2011年，時任副總理李克強同志對天津統籌城鄉醫療保險工作給予了充分肯定，作出專門批示，要求國家醫改辦向全國推廣。

2011年10月25日、2012年9月14日，人力資源社會保障部尹蔚民部長兩次專門考察天津市的醫療保險工作。可以說，天津市統籌城鄉居民醫療保險這艘「海河號」，正在破浪前行，進入全民醫保的新時代。

「三個方向」，深耕拓展

打破城鄉醫保二元分治格局，統籌解決農村和城鎮居民的醫療保障問題，是實現醫療保險制度在更高層次上的更好發展，實現人人享有基本醫療保險的關鍵所在。制度整合6年多來，經過持續不斷的改革、完善和創新，天津統籌城鄉居民醫保向著制度構架、經辦管理、信息化服務等三個方向不斷深耕拓展，日臻成熟。在促進城鄉經濟社會協調發展，解決醫療保障的廣泛性、公平性問題，滿足百姓不斷提高的就醫需求等方面發揮了積極作用。

通過統籌城鄉居民醫保制度，在不增加參保人繳費負擔的情況下，2011年，出台《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險暫行規定》，率先建立了全民意外傷害附加保險制度；2012年，出台《天津市城鄉居民生育保險規定》，自2013年1月起率先建立居民生育保險制度；2014年，制定出台《天津市城鄉居民大病保險辦法》，從2014年7月起全面實施居民大病保險制度。至此，形成了天津居民醫保獨具特色的「參一保四」的模式，即參加居民醫保，在享有醫保待遇的基礎上，無需個人繳費即可享受意外傷害附加保險、居民生育保險和大病醫保待遇。

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經辦管理：各司其職、分工協作

新農合移交管理后，按部門職能、人員類別、職責範圍、信息化程度等因素進行整合，形成了「五支隊伍整體經辦、三個入口分類征繳、三層網路貫穿運行、兩個出口報銷支付、一個賬戶基金核算」的「53321」 新型醫保經辦管理服務格局。

其中，五支隊伍整體經辦是指社保經辦機構、城鄉居民醫保服務中心、勞動保障服務中心、學生醫保服務中心以及商業保險機構，以社會保險經辦機構為主，其他服務機構為輔，統一規劃，各司其職，相互配合，協調推進；三個入口分類征繳是指社保分中心負責院校及托幼機構，勞動保障服務中心負責家庭和行政村，學生醫保服務中心負責當年畢業和因故離校學生參保核定繳費工作；三層網路貫穿運行是指城鄉統籌信息系統按照市、區縣和鄉鎮街三級設計管理；兩個出口審核支付是指墊付醫藥費經審核合格由市社保中心從醫保聯網銀行按照社保卡號碼進行發放和居民醫保服務中心按照提供的銀行賬號進行發放兩種形式；一個賬戶基金核算是指全市建立一個總賬戶進行基金核算。

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信息化建設：高效便民、聯網服務

高效的經辦服務離不開信息化保障。為讓參保人員充分享受到政策實惠，在理順經辦管理體制、優化經辦流程的基礎上，以提高網路速度、推進涉農區縣定點醫院聯網和加大社會保障卡發放力度為重點，全力推動城鄉居民基本醫療保險經辦系統信息化建設，滿足城鄉居民參保報銷的實際需要。

一是實現各級醫療保險經辦機構、勞動保障服務機構和學生醫保服務機構的聯網，實現網上參保繳費和待遇審核；

二是城鄉定點醫療機構和藥店全面實現聯網結算，方便群眾就醫報銷，醫保住院可以實現三分鐘辦理住院手續，門診聯網結算使門診墊付醫療費、「轉圈報銷」成為歷史；

三是以居民身份證號碼為主要信息源，建立起參保信息資料庫。全面發放社會保障卡，實現城鄉全體居民持卡就醫和報銷。

「三個注重」，體現公平

統籌城鄉居民醫保制度建立和實施以來，天津市充分考慮參保人員的需求和差異，在參保繳費、待遇享受、服務效能等方面，持續進行調整優化，切實促進城鄉群眾公平享受醫保待遇。

城鄉居民的經濟狀況，決定了其參加基本醫療保險的意願與能力。政策設計一定要充分正視和把握城鄉群眾經濟負擔能力的差異性，立足於適應不同人群經濟承受能力和就醫需求。

因此，在籌資水平上，徹底打破了城鄉居民的身份界限，按照「一制多檔」的原則，設計了不同繳費檔次，基本能夠滿足各類參保人員的醫療保障需求，使醫療保險權利與義務對等的原則得到充分體現。2016年，天津市城鄉居民醫保人均籌資標準平均達到850元，其中個人繳費120元，政府補助730元。具體是，學生兒童繳費標準830元，其中個人繳費100元，政府補助730元；成年居民分三個檔次由參保人員自主選擇，個人繳費標準分別為120元、350元、650元，在此基礎上財政分別補助730元，使籌資標準分別達到850元、1080元和1380元。對重度殘疾人、享受低保待遇的人員、特殊困難家庭人員和城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，由財政全額補助。

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注重待遇公平，充分平衡各方利益

天津城鄉統籌居民醫保制度，為廣大城鎮居民和農村居民普遍提供了更加廣泛的就醫空間、更多的藥品應用和醫院選擇、更加實惠的醫保待遇水平。具體講：

一是擴大了「兩定三目」範圍。實行城鄉統籌后，農村居民就醫定點醫院範圍、用藥目錄、診療項目目錄、服務設施目錄與職工醫保資源共享，可選擇的定點服務機構擴大到1600多家、醫保報銷藥品8000餘種。

二是增加了門特病種。居民醫保門診特殊病種擴大到13種，較新農合制度相比增加近十種。

三是提高了報銷比例。居民醫保政策範圍內農村居民門診報銷從無到有，報銷比例50%，住院報銷比例平均達到70%以上，與新農合時期相比，報銷比例提高了30多個百分點，最高支付限額平均由3萬元提高到18萬元。

四是聯享了多項待遇。城鄉居民醫保不僅保障了居民住院、門診特殊病、門急診等基本醫療，而且還可以享受全民意外傷害附加保險、居民生育保險和大病保險待遇。以大病保險為例，制度運行兩年來，累計為5.1萬名大病患者減負3.36億元，人均減負6600元，最高減負達到17萬元，有效發揮了對困難群體的兜底保障的作用。

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注重服務公平，著力傾斜基層群體

城鄉居民醫保市級統籌后，全市245所鄉鎮衛生院全部納入醫保支付系統，實現了刷卡就醫、聯網結算，居民患病住院就醫不再受區域限制，只需憑社會保障卡，即可實現醫療費用「即結即報」，方便了農村和偏遠地區的群眾。針對重殘、低保、特困人員等特殊群體，採取了集中打包、動態管理的參保方式，由主管部門對所管理的特殊群體統一打包，直接與市社保中心銜接辦理參保手續，既保證了特殊群體全員參保，又保證了參保的及時性和信息準確性。

同時，人社、民政、財政等部門建立了有效的互動機制，共同制定救助和優撫政策，並與居民醫保政策形成聯動，從政策制定到經辦服務，從參保繳費到待遇支付均採取一站式服務，實現了醫療保險與醫療救助、優撫補助的制度統籌。

「三個目標」，繼續前進

按照黨的十八屆三中全會確定的醫藥衛生體制改革任務和習近平總書記在全國衛生與健康大會上的講話要求，天津將立足於由制度完善向改革優化、由基本保障向更好保障，由精細管理向創新升級「三個目標」，推動統籌城鄉醫保工作不斷向前發展。

2016年，天津市政府印發綜合醫改方案，為全市醫療、醫保、醫藥「三醫」聯動改革作出了戰略總布局。城鄉居民醫保制度將進一步向改革要動力、要活力、要紅利，重點推動「三區兩院」分級診療改革試點、家庭醫生簽約服務、醫療聯合體建設、藥品管理改革、按總額付費、按人頭付費、按病種付費等改革工作。在付費方式改革方面，秉持「有多少錢辦多少事」的原則，繼續強化總額管理，不讓醫保基金背上「高壓鍋」；在腎透析、血友病、偏癱、肺心病等門特病人頭付費改革上，努力實現突破性進展，促進城鄉居民醫保由制度完善向改革優化的目標繼續前進。

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基本保障——更好保障

統籌城鄉醫保制度的建立和發展，歸根到底就是要充分發揮醫保「穩定器」和「安全閥」制度功能，增進人民福祉、提升群眾滿意度。天津將進一步擴大醫療保險覆蓋範圍，推動實現由制度覆蓋向人人享有轉變。全面實行個人賬戶注資、允許門診額度跨年度轉移到住院、有條件降低門診門檻等惠民措施；放寬基層醫保藥品報銷範圍；實行京津冀異地住院費用聯網結算；建立重特大疾病保障制度，利用醫保結餘基金、財政資金、社會資金，著力保障罕見病、重特大疾病患者，研究將靶向藥物納入醫保報銷，切實解決發生「災難性衛生支出」家庭的特殊困難，紓解群眾「因病致貧、因病返貧」之憂，不斷增強群眾「獲得感」和「幸福感」。

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精細管理——創新升級

當前，「互聯網+」和大數據等技術理念，已經深度融合到當今社會生活的各個方面。天津將深度挖掘各項工作與互聯網、大數據的融合發展潛力，改進創新服務供給模式。在「三醫」聯動信息化平台建設、醫保藥品目錄等資料庫標準化管理、「互聯網+」送葯服務等方面著力作為，全面打通「三醫」相關部門間的「信息孤島」，推進「三醫」平台基礎設施資源、數據資源和業務資源的綜合開發利用和全面開放共享，在管理精準化和服務便捷化的基礎上，推動城鄉居民醫保在目前精細管理的基礎上進一步創新升級。

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