寶寶發熱一定要去找醫生就診嗎？真相是這樣的么？

越來越多的父母通過育兒科普，學習了許多寶寶常見問題的處理方法。很多家長似乎也自信滿滿的能夠在家中應對寶寶的發熱，還常常指導其他新手媽媽父母如何觀察和處理寶寶發熱。

很多家長也覺得寶寶發燒，找醫生的目的不就是給個退熱葯或是查個血常規判斷一下是否細菌感染，以及是否需要使用抗生素治療么？這麼簡單的事情難就不能自己在家裡處理。

另一方面各大兒童醫院門急診短暫的3~5分鐘的就診時間也給了家長這樣一種簡單的、程序化的發熱處理方式。真相是這樣的么？短短的3至5分鐘之間兒科醫生如何為寶寶提供一個安全、有效的治療呢？以下我將分享我在門急診工作中面對一名發熱的寶寶，關注的幾個核心問題以及相應的處理原則。

1、面對一個發熱寶寶，我常問家長的第一問題是：您好，寶寶多大了？

這個問題的重要性在於，小嬰兒與年長的兒童相比發生嚴重細菌感染（例如肺炎、尿路感染、腦膜炎等）的風險更大，尤其是新生兒的感染風險更為顯著。另外，年齡越小發生隱匿性菌血症的風險越高。寶寶的年齡越小，檢查和治療的門檻應該放的越低。

2、觀察並思考的第二個問題是：寶寶的一般情況怎麼樣、有哪些感染中毒癥狀？並評估病情的嚴重性。

很自然的一個動作就是，靠近查看寶寶的面色是否紅潤，眼睛是否有神，有無眼眶凹陷、嘴唇乾燥。觀察有無張口呼吸、鼻翼煽動等呼吸急促的表現。聽寶寶哭聲，聲音微弱、呻吟或高調，也屬於異常情況。此外寶寶是否激惹、難以安撫，嗜睡不容易被喚醒，對外界的反應遲鈍、面無表情、不笑等情況。握住寶寶的手、足，可以感受寶寶肢端的溫度以及四肢是否有力，用手指輕壓寶寶的指甲然後放鬆觀察甲床的顏色由白轉紅的時間。若皮膚顏色蒼白、發花、肢端涼、毛細血管再充盈時間大於2秒，這些情況提示循環功能障礙，需警惕嚴重細菌感染引發感染性休克的風險。

3、第三個問題：如何通過體格檢查尋找感染病灶，又不忽視相對少見卻可能危及生命的嚴重感染？

呼吸道感染：常見的疾病有普通感冒、扁桃體炎、皰疹性咽峽炎、肺炎等。一個小手電筒、一片壓舌板，可以觀察口腔黏膜、舌頭有無皰疹、扁桃體有無腫大以及滲出物。結合發熱的伴隨癥狀有無流涕、咳嗽、咽痛、聲音嘶啞、呼吸急促、胸骨凹陷等情況，也有助於快速評價是否為呼吸道感染導致的發熱。

消化道感染：是否有嘔吐、腹部壓痛、拒按、粘液血便，是判斷消化道感染、有無急腹症的重要線索。

泌尿道感染：小嬰兒可能僅有發熱、哭鬧、精神欠佳等表現，也可伴有尿液渾濁、血尿，以及尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征。尿常規檢查則是一個非常實用的篩查方法。

通過對外耳道、體表皮膚、肌肉關節活動的檢查，快速篩查無中耳炎、肛周膿腫、敗血症性關節炎。另外結合體溫的情況以及皮膚的皮疹形態，對水痘、麻疹、手足口、幼兒急疹等發熱出疹性疾病進行診斷。

中樞神經系統感染：不應忽視腦膜炎的可能性。重視觀察寶寶有無煩躁、激惹、嗜睡、昏迷、頭痛、嘔吐、抽搐等情況，並體格檢查評價囟門的張力以及頸阻情況。

對於高熱的寶寶，若經過病史和體格檢查，沒有找到明確的病因，還需要考慮敗血症（致病菌侵入血循環並在血中生長繁殖）的可能性，若沒有給予抗生素治療可能導致感染性休克，亦可能引起腦膜炎。

隨著時間的變化對寶寶進行反覆評估就顯得極為重要，因為寶寶的臨床表現會隨著時間的變化發生改變。

4、第四個問題：拿到一張血常規報告，我是如何觀察相應的指標？

對於發熱的寶寶，在門診最常接受血常規檢查。儘管單獨進行血常規檢查對於判斷感染的類型作用很有限，無論細菌感染或病毒感，白細胞計數仍可能在正常範圍內，也可能出現升高或降低。然而，外周血象是反應骨髓造血功能、免疫功能的一扇窗戶，因此血常規檢查對於一名發熱的寶寶，仍是一項非常有意義的檢查。

舉幾個例子來說，白細胞中的淋巴細胞計數若小於1*10^9/L，需警惕免疫功能低下，而中性粒細胞計數若小於0.5*10^9/L則會使寶寶發生嚴重細菌感染的風險升高；若白細胞顯著升高>50*10^9/L、或伴有異型/幼稚淋巴細胞，則需要警惕白血病。然而一個總的原則一定要結合寶寶的病史、體格檢查，以及白細胞數的變化，進行綜合考慮。若小嬰兒具有發生嚴重感染的風險，亦或有明顯的感染中毒癥狀，而白細胞大於15*10^9/L，則提醒醫生可能需要給予經驗性抗感染治療。

血常規中的紅細胞、血紅蛋白等指標則可以幫助醫生快速判斷嬰幼兒是否存在貧血以及貧血的類型。血小板的功能主要是止血，血小板計數有更大的波動範圍，常超出化驗單備註的參考範圍（100~300），若血小板<100*10^9/L但仍大於50*10^9/L，仍屬於安全範圍，並不會增加出血的風險，可以擇日複查血常規。

5、第五個問題：是否給予經驗性抗感染治療？

由於細菌感染、病毒感染、以及其他非感染性因素都可能引起發熱，因此在沒有明確感染病灶的情況下，不推薦每個孩子都常規給予抗感染治療。更何況若不是細菌感染引起的發熱，使用抗生素治療並沒有治療作用，還可能增加細菌耐葯、引起人體正常菌群失調、並且還可能發生藥物不良反應。

若有明確的細菌感染灶，應規範、足療程使用抗生素。此外對於確認有細菌感染中毒癥狀的兒童，或是有細菌感染高危因素的兒童（新生兒、患有重度營養不良、免疫功能低下等基礎疾病的患兒），應給予經驗性抗感染治療，並進行全面的評估。