肝癌晚期發生黃疸怎麼辦？靶向葯還能吃嗎？

黃疸是中晚期肝癌患者常見的併發症之一，併發率約29.6%~37.5%。肝癌患者所併發的黃疽，以阻塞性黃疸多見，主要原因可能有：

1.膽管內癌栓形成

包括壞死腫瘤脫落，在膽管內生長，肝內原發腫瘤破入膽管，或腫瘤出血，含有癌細胞的血凝塊形成栓子，阻塞膽管等，均可導致阻塞性黃疸。

2.肝內腫瘤侵入膽管

導致膽管不完全或完全阻塞，並可部分壞死脫落，下降至肝外膽管，突然阻塞膽道，引起阻塞性黃疸，據報道，此機制的發生率約為1.5%-8%。

3.肝內及肝門區腫瘤結節或肝門淋巴結腫大壓迫各級膽管

導致膽汁引流不暢，結合膽紅素和非結合膽紅素反流入血，血中膽紅素濃度升高，以結合膽紅素為主，引起阻塞性黃疸。

4.瀰漫性肝癌或合併有嚴重的肝硬化

因廣泛肝細胞受損，膽紅素在肝內的生長、代謝及排泄障礙，導致血中結合膽紅素和非結合膽紅素水平均升高，引起肝細胞性黃疸，同時也可能因為肝內腫瘤對肝道系統的壓迫，合併有阻塞性黃疸，呈混合性黃疸。

5.一些抗肝癌治療手段也可引發黃疸

如肝動脈化療栓塞、經皮無水乙醇注射、放射治療等；

針對不同情況黃疸的臨床處理：

1.對於肝癌癌栓阻塞膽管的針對處理，以手術清除為首選

對於肝功能較好、因肝臟腫瘤壓迫(或侵犯)主要膽管而引起黃疸的患者，如能行手術治療，則首選切除腫瘤，清除膽管癌栓。

肝癌根治性切除連同膽道癌栓取出術有一下優點：

①切除肝癌原發病灶，防止癌栓繼續侵入膽管;

② 解除膽道高壓，緩解癥狀;

③使後繼治療如靶向治療、介入治療等得以順利進行。

膽管癌栓不同於門靜脈癌栓，後者主要靠門靜脈血供，不易清除乾淨，前者只要切除肝臟的原發灶，清除膽管內的繼發灶，就能達到治療目的。

絕大多數膽管癌栓與膽管壁無緊密粘連，癌栓易被取出。癌栓質鬆軟，易壞死、出血、脫落、易清除，取栓時，膽道可能出血，只要原發灶切除后出血可停止。

肝癌切除並膽道癌栓取出后，綜合治療也十分重要，術后早期經T 管定期滴注化療葯(首選5-FU、MMC)、TACI及靶向治療可能提高療效。

此外，還可選擇先行膽道置管內(或外)引流，解除黃疸，改善患者的身體狀況及生存質量，然後根據具體情況予TAE或其他針對腫瘤的治療措施。

不宜手術治療的膽管癌栓患者以置放金屬內置管為宜，因塑料管管徑較小，易被癌栓堵塞，且膽管內癌栓也不易完全消除。如金屬管被癌栓堵塞，還可在金屬管內再置入塑料管。

對於一些癌栓不多、膽道梗阻並不完全者，有時單行TAE治療也可收到理想的效果，這是因為膽管內癌栓的血液供應與肝內腫瘤一樣，仍然以肝動脈為主之故。

個別情況下，肝癌僅僅以膽管癌栓的形式出現，應用現有的B超、CT、MRI等影像學檢查手段均難找到肝臟內的原發腫瘤，此時診斷就較為困難。但不管腫瘤源於何處，外科手術或膽道置管引流以解除黃疸都是可行的(行ERCP時所取的活組織檢查亦可起到診斷的作用)。

2.肝臟不可手術者，可通過膽道引流等方式解除黃疸，爭取手術。

因肝功能較差或因腫瘤所在的部位而不能行手術治療的患者，在弄清膽管受壓的具體位置之後，可通過ERCP行膽道內置管(塑料內置管)內引流或鼻膽管外引流，或行PTCD外引流，以解除黃疸，然後再接受TAE或PEIT治療，個別患者在肝臟功能得到一定程度的改善、或腫瘤經TAE、PEIT治療縮小后，還有可能獲得手術治療的機會。

所謂膽道內置管內引流是指在膽道的狹窄部位置放一根導管，其兩端分別位於狹窄部位的上下，將膽汁引流入腸腔。鼻膽管是指引流管的一端置於膽管狹窄部位以上，另一端經鼻腔引出體外，為經ERCP的膽道外引流。因其須經咽喉部引出，會給患者帶來較大不適，且每日還會造成膽汁的大量丟失，故不宜置放太久，醫生在決定置管類型時應考慮到這一點。

鼻膽管也有內置管所不可替代的優點，即易於控制管道的通暢情況，還可經其處理膽道的感染等。此外，在行PTCD引流時如能將引流管置放到膽管的狹窄段以下，則可起到解除黃疸、改善全身狀況的雙重作用，既減少甚至避免膽汁的大量丟失，又有利於營養物質的消化吸收。

3．如為肝門腫大的轉移淋巴結壓迫膽管引起黃疸，膽道置管也很有必要。

儘管針對已發生轉移的腫瘤尚缺少有效的治療手段，但充分引流膽管仍可不同程度地改善患者的生存質量，延長生存時間。

4．如果原發性肝癌患者原本就有較為嚴重的肝細胞性黃疸，以後又因腫瘤壓迫或膽管癌栓引發了阻塞性黃疸。

雖然其處理更為棘手，但積極的膽道引流有可能打斷「梗阻性黃疸→細胞性黃疸」這一惡性途徑，以達到部分甚至較大程度地改善肝臟功能、提高生存質量並為進一步治療創造條件之目的。

5．如為原發性肝癌合併膽管結石，則應視具體情況進行處理。

能手術治療則可同時切除腫瘤，取出結石，解除膽道梗阻；不宜手術治療者仍宜積極引流膽道，解除膽道梗阻(感染)，然後針對肝臟腫瘤選擇合適的治療措施。

6.原發性肝癌阻塞性黃疸時治療，因患者癌細胞的侵襲以及治療過程中對患者機體的傷害，患者正氣多虛弱，免疫力低下，易造成癌細胞的擴散和轉移，輔以中醫藥治療必不可少。

7.肝癌治療沒有特殊禁忌症者，聯合使用靶向藥物的治療效果佳。

目前肝癌可選的靶向藥物是多吉美、瑞戈菲尼、樂伐替尼、PD-1。

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