提高藥物依從性，是控制哮喘的關鍵！

從2007年提出哮喘是可以控制的到現在為止，十年間哮喘日的主題一直沒有改變，因此說明世界範圍內哮喘控制仍不是很理想。

作者丨牟海軍 齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院呼吸二科

支氣管哮喘是一個全球性問題，從1998年在西班牙設立第一個哮喘日到現在已經21年，但是從2007年提出哮喘是可以控制的到現在為止，十年間哮喘日的主題一直沒有改變，因此說明世界範圍內哮喘控制仍不是很理想。而面臨同樣的問題，哮喘控制率仍保持較低水平，與全球範圍提出的控制目標還存在較大差距。

哮喘是一種呼吸道的慢性炎症性疾病。慢性炎症，則意味著氣道的炎症反應將長期存在，若是想要完全控制哮喘，則需要持久用藥治療。因此要求我們一定要像高血壓、糖尿病一樣按時、按量用藥，保證療效。但是很多的調查、研究發現支氣管哮喘患者藥物依從性遠低於高血壓及糖尿病。通過分析支氣管哮喘患者藥物依從性差的原因，發現不能簡單的怪罪患者，因良好的藥物依從性的建立需要多方積极參与。

影響支氣管哮喘患者藥物依從性的五大因素：

一、患者自身因素

1、年齡：年齡影響在兒童及老年人表現明顯。

兒童因年齡較小，對疾病的認識差，缺乏自控能力，對吸入藥物技術掌握不完全，導致依從性低於成年。

老年人則因為年齡增大，記憶、理解、執行等認知功能下降，部分人出現少服、誤服、漏服藥物現象，或者不能正確掌握吸入藥物的使用方法，導致藥效欠佳，反過來患者卻認為藥效差或者無效而停葯，引起依從性下降。

2、文化及知識水平：文化及知識水平對支氣管哮喘患者藥物依從性影響呈兩極分化。

大多數學歷及文化水平較高的患者，更容易接受長期應用控制哮喘藥物，並能積極配合醫生，做到科學、規範防控哮喘。但還有少部分患者自恃有知識，有文化，喜歡「鑽研」藥物說明書，或者上網「百度看病」，獲取知識支離破碎，懼怕藥物不良反應，擅自做主，不遵醫囑用藥。

同樣情況亦存在文化及知識水平較低患者。部分文化水平較低患者對哮喘的認知及理解能力差，看不懂或無法閱讀藥物說明書，從而導致用藥依從性差。但是有一部分患者恰恰因為文化知識的局限，不看說明書，完全遵照醫生的醫囑用藥及複查，哮喘卻控制良好。

3、對疾病的認知程度：部分患者對哮喘認知不足，沒有認識到哮喘防治是一個長期治療的過程，當病情緩解即擅自減量或停葯，病情加重又盲目加量，或者未按時遵醫囑複查、調整藥物，依從性較差，這點在老年患者尤其表現明顯。

4、心理因素：部分患者認為哮喘是慢性病，不能徹底治癒，因此喪失治療信心，依從性較差；還有部分患者被診斷為哮喘后，心理負擔過重，要求在短時間內快速治癒哮喘，此種情況下擅自改變治療方案，或增加藥物劑量及服用次數，或者增加藥物的品種，結果會造成藥物不良反應的增加甚至發生藥害事件。

5、生活因素：患者若生活或學習壓力較大，作息無規律，過度繁忙、緊張、疲勞，會降低藥物依從性，尤其是那些特殊職業，如經常出差業務員、跑長途司機及從事野外工作的勘探人員。

二、藥物因素

1、藥物作用機制：沙丁胺醇屬於短效β2受體激動劑，適合於喘息發作時應用，很快癥狀得到緩解，而沙美特羅氟替卡松、布地奈德福莫特羅則屬於長效製劑，可以維持哮喘病情穩定，減少急性發作次數。但因以上藥物作用機制的不同，很多患者誤認為應用沙美特羅氟替卡松、布地奈德福莫特羅作用不大，從而導致依從性降低。

2、藥物的副作用：因很多患者哮喘病情控制需要應用糖皮質激素（口服或者吸入劑型），例如甲潑尼龍片、強的松片、沙美特羅氟替卡松、布地奈德福莫特羅等。因激素有很多副作用，例如骨質疏鬆、糖尿病、高血壓、胃粘膜損害等，由此很多患者擔心長期應用對身體產生危害，因此待癥狀緩解后遂不再用藥。

另外某些患者確因藥物不良反應不得不減量或者停葯，例如吸入激素后聲音嘶啞、咽部不適、口腔潰瘍等；例如吸入沙丁胺醇后心慌不適，不能耐受等。最後需要說明的是某些副作用的發生是與患者未正確使用吸入裝置有關，例如吸入激素后未漱口。

3、藥物的劑型：控制支氣管哮喘發作的藥物分為口服、吸入、靜脈劑型。依從性從高到低排列為靜脈＞口服＞吸入。分析主要原因為應用靜脈藥物患者一般病情較重，且應用場所在醫院，有醫護監督。而口服藥物依從性高於吸入原因，一是與人傳統觀念有關，認為生病要麼點滴，要麼吃藥，沒有認識到吸入藥物也是控制哮喘病情的主力軍，二是因為口服藥物服用方便。

4、未正確應用吸入裝置：控制哮喘的吸入裝置分為定量吸入器（沙丁胺醇氣霧劑）、乾粉吸入劑（沙美特羅替卡松吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑）、霧化器、儲物罐等。

每種裝置用法不同，需要分別掌握，例如沙丁胺醇氣霧劑用前需要搖勻，而且倒置；布地奈德福莫特羅需要旋轉；沙美特羅替卡松需要打開准納器等。但三個動作是基本的：深呼氣-深吸氣-屏氣，只有這三個動作做到位了，才能保證藥物在肺內有良好的沉積，最大程度發揮藥效。兒童及老年人不能正確應用吸入裝置人數較多，影響依從性，尤其老年人。

筆者在臨床上遇到很多的高齡、合併腦血管病、腦萎縮的患者，不會深呼氣、吸入不足、不能屏氣，無法應用吸入裝置，導致哮喘控制不佳。另外和吸入裝置的構造亦有關，沙美特羅氟替卡松帶有精確計數器，依從性高於其他裝置。

哮喘是一種氣道慢性炎症反應性疾病。分為急性發作期和慢性緩解期。部分患者在哮喘急性發作時使用藥物進行控制，而一旦癥狀緩解或自覺情況好轉便擅自停葯或減量，從而出現藥物依從性降低，殊不知即使癥狀緩解期但慢性炎性反應及氣道高反應性也是持續存在的，哮喘完全控制需要長期用藥。

四、醫護因素

1、健康宣教不到位：良好的針對哮喘患者的醫學健康教育有助於改善患者長期藥物治療的依從性，未獲得哮喘健康教育的患者依從性較低，控制水平欠佳。調查發現住院患者藥物依從性明顯高於門診，很多患者出院后缺乏持續醫護健康教育、跟蹤隨訪和用藥干預，其用藥依從性很快退步。

2、醫護素質：調查發現患者對技術精湛、醫德高尚、服務態度好的醫護人員依從性較高，反之較低，原因與他們能增強患者自信心有關。

3、醫患關係：醫患關係和諧的患者，依從性較高，反之較差。有效的溝通有利於與患者建立起良好的關係，贏得患者的信任與合作，提高患者藥物依從性。

五、社會因素

1、患者付費方式和經濟因素：控制哮喘的吸入藥物價格相對偏高，因此長期維持治療費用較大，另外支氣管哮喘不像糖尿病那樣納入慢病範疇，因此患者經濟負擔較重，從而無法按醫囑用藥，尤其對於貧窮人口。

2、社會支持系統：支氣管哮喘患者病程較長，若病情控制不佳，極易反覆發作，家屬可因精力疲憊，而疏遠、抱怨，甚至冷落患者，使其缺乏關愛，封閉自我，或家屬對患者關心不夠，不能及時督促患者按時服藥，導致服藥依從性下降。

增強支氣管哮喘患者依從性，有助於控制哮喘病情，那麼臨床上如何增強患者依從性呢？

一、做好支氣管哮喘患者的管理

1、設置專職人員：科室固定1-2位醫護人員，專職負責呼吸道慢病患者的日常管理，包括門診及住院患者建檔，查看患者用藥日記，做好患者問卷調查，例如患者藥物依從性問卷，吸入裝置使用評估表等，了解患者用藥情況、治療效果。並且對患者肺功能及哮喘控制水平進行隨訪，必要時指導患者調整用藥。

2、健康宣教：定期組織開展哮喘防控知識講座，發放哮喘知識小冊等方式提高患者對哮喘的認知水平，使患者對哮喘病情、治療、轉歸及用藥有一個全面科學的認識。督促、指導患者進行體育鍛煉，告知患者如何監測病情，讓患者養成良好的健康行為及慢病自我管理能力，促進肺功能的康復。同時召開哮喘病友會，讓患者相互交流治療心得及用藥經驗，增強支氣管哮喘患者戰勝疾病的信心。

3、優化治療方案：盡量選擇長效製劑，減少服藥次數，並且根據哮喘控制水平，在保證病情控制良好的情況下，及時降階梯治療，減少服藥的種類，方便患者，降低漏服率和提高依從性。

4、正確指導患者應用吸入裝置：首先耐心細緻的講解吸入療法的安全性、有效性，然後用模型給病人進行示範，最後指導患者進行吸入藥物治療實踐，對用藥錯誤進行糾正，讓病人學會正確應用吸入裝置，提高臨床治療效果，達到控制哮喘的目的。

5、加強藥物不良反應的防治：告知患者藥物的不良反應及如何避免和減少藥物不良反應，例如吸入激素后5-10分鐘必須漱口，消除患者不藥物不良反應的疑慮，提高患者的依從性。加強對患者隨訪力度，監測藥物不良反應的發生。

6、持續的督導和用藥提醒：醫護人員聯合患者家屬對患者用藥進行督促，尤其兒童及老年患者監護人。另外患者及家屬可用多種提醒物提醒患者及時用藥，例如電子鐘、用藥日記、星期藥盒、手機用藥指導系統等。

以患者為中心，尊重並理解患者，並注意醫護人員個人形象、語言表達、動作神態等，要做到耐心向患者解釋病情，詢問患者的意見，澄清患者用藥疑難問題，給予適宜心理疏導，讓患者參與疾病診治過程，實踐證明有效的溝通有利於與患者建立起良好的醫患關係，贏得患者的信任與合作，提高患者藥物依從性。

做好家屬工作，尤其是那些特殊人群，例如兒童、老年人、殘疾人等，使家屬從思想、行動上與醫院保持同步，互相配合，做好患者心理調適，鼓勵、安撫患者焦慮、不信任醫生等不良情緒，增強其戰勝疾病的信心，提高用藥依從性，減少哮喘疾病發作次數，良好控制哮喘。從社會層面上要不斷完善基本醫療保險制度，將哮喘納入慢病範圍，加快吸入藥物裝置的國產化，降低患者經濟負擔，提高哮喘控制水平，促進人民健康。

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