經方大師胡希恕：論治肝炎、肝硬變！

胡希恕老中醫，在六十年代，曾治療了大量肝炎和肝硬化患者，積累了不少寶貴經驗，並多次做學術報告，其經驗和學術思想也多次刊登於報刊、雜誌。

他治療肝炎、肝硬變的特點：

第一，不是用一方統治一病，而是據癥狀特點辨方證，用相應的方葯治療。

第二．多、用經方治療。胡老所用經方很多，其論治經驗豐富多彩．為了便於記憶，把其論治主要經驗概括為三大法，這就是：急性黃疸型肝炎以利濕、清熱、疏肝為大法；無黃疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃為大法；肝硬變、肝腹水以益氣、淡滲、祛瘀為大法。

利濕清熱疏肝主退黃

(一)有關黃疸型肝炎的論治黃疸多見於急性肝炎，病因主為濕熱。

《傷寒論》第236條：」陽明病，發熱、汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出、身無汗、劑頸而還、小便不利、渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。」即是說，黃疽的形成，主為瘀熱在里，即濕熱相瘀於里不得外越之意。

胡老精研《傷寒論》有關論述，又結合臨床總結指出：若熱勝於濕者，見大便難等症為陽明證，古人謂為陽黃；若濕勝於熱者，見大便溏等症為太陰證，古人謂為陰黃。陽黃宜下，茵陳蒿湯。梔子大黃湯、大黃硝石湯等為治黃常用之良方。陰黃則但利其小便，宜茵陳五苓散等。

不過以上諸方適證應用，雖能驅黃，但有的黃去，而肝炎常遷延不愈。固肝喜疏泄而惡郁滯，肝病則氣鬱不疏，肝氣久郁，則血脈授滯而致血瘀，故令不愈，法宜驅黃中兼以疏肝，則黃去肝炎亦治。

(二)常見方證急性黃疸型肝炎臨床癥狀變化多端，自有許多適應治療的方證，胡老常用的是以下兩個方：

1．大柴胡合茵陳蒿湯方證：主症：發黃，胸脅苦滿，嘔逆微煩不欲食，大便乾燥，小便黃赤，腹脹滿，舌苔白膩或黃，脈弦滑數。

方葯：柴胡八錢，牛夏四錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，大黃二錢，梔子三錢，茵陳蒿六錢，生薑三錢．大棗四枚。

加減法：若上證又見心中懊憹、發熱者，上方再加豆豉六錢；若大實滿，小便不通者，加黃柏三錢、硝石四錢。

2．柴胡茵陳五苓散方證：主症見：心煩喜嘔，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脈弦細。

方藥用：柴胡六錢，半夏四錢，黃芩三錢，党參三錢，生薑三錢，茵陳蒿六錢，豬苓三錢，茯苓三錢，蒼朮三錢，澤瀉五錢．桂枝二錢．大棗四枚，炙甘草二錢。

(三)驗案

例1：劉某，男，63歲，病案號17879。

初診日期1965年3月1日：一周前高燒，不久兩眼鞏膜發黃，小便黃如柏汁。現兼見兩脅脹滿，納差，口苦，噁心，舌苔白，舌質紅，脈弦稍數。GPT2l9單位(正常值100單位)，黃疸指數20單位。

據證分析，此為大柴胡合茵陳蒿湯方證，用其加減：柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，梔子三錢，大黃二錢，茵陳蒿—兩，生薑三錢，大棗四枚。

結果：上方服七劑，黃疽退，服二十一劑，症漸消．一個月後複查肝功正常。

例2：王某，男，25歲，病案號3343。

初診日期1978年4月27日：兩月前患痢疾，痢止后出現腹脹、腹水、下肢浮腫，經檢查診斷為「肝炎、肝硬化」。曾在某醫院住院治療兩月不見好轉。

現症見：腹脹，低燒，納差，乏力，頭暈，便溏，尿黃，舌質紅，舌苔薄白，脈弦數。鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹水征(+)，下肢可凹性浮腫(++)。

實驗室檢查：GPT大於600單位，TTT17單位，TFT(+)，HBsAgl：32。蛋白電泳：白蛋白46．4％，α13．48％，α28．7％，β14．9％，r26．7％。腹腔穿刺液：細胞總數310個／立方毫米，WBC280個垃方毫米。

超聲波檢查：肝肋下1．5厘米。

證屬肝氣鬱結，濕熱內蘊，為大柴胡台己椒藶黃湯方證，藥用：柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，枳殼三錢，白芍三錢，生薑三錢，大棗四枚，木防己三錢，椒目三錢，大黃二錢，葶藶子三錢，茵陳蒿八錢。

結果：上藥服七劑后，因出現鼻衄、心中煩熱而與三黃瀉心湯四劑，鼻衄止、心中煩熱消失，而以少腹墜痛、肝區痛、納差，下肢浮腫為主，故與四逆散合當歸芍藥散加減，服藥月余，納增，面豐滿而紅潤，症以肝區癰、氣短、小便少、下肢浮腫為主，故改服柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散加丹參、茵陳。

半月後，查腹水已消，下肢浮腫也不明顯，仍以大柴胡合己椒藶黃湯加減，治療五個月余，查肝功正常，HBsAg1：16，蛋白電泳：白蛋白65％，α14．09％，α26．1％，β9．5％，r15％。

按：此患者治療半年後，肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以後，肝功逐漸升高，直至10月以後方逐漸恢復正常，連續觀察兩年如此，但腹水、浮腫未再出現，三年後失去聯繫。

值得說明的是，急性黃疸型肝炎多屬陽黃，尤以例1所見以大柴胡合茵陳蒿湯方證為常見。臨床雖亦有陰黃，但以胃虛小便不利、大便溏薄為主的柴胡茵陳五苓散方證多見。而真正太陰虛寒下利者，則很少見。又據胡老多年經驗認為：黃疽型肝炎併發腹水者為難治。例2是療效較好的一例，惜觀察時間較短。

疏肝祛瘀和胃使邪卻

(一)有關無黃疸型慢性肝炎的論治 找中醫看病的肝炎患者中，更多的是無黃疽型肝炎．其中也有急性肝炎，但多數則為慢性患者，其病程長，病情多變，治療起來頗費心神。

《靈樞·五邪》篇有「邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內，行善掣節，時腳腫。取之行間，以引脅下，補三里以溫胃中，取血脈以散惡血，取耳間青脈以去其掣」的記載，頗似對無黃疸型肝炎的證治論述。胡老治肝炎，即宗其義，確有良驗。胡老譯釋這段論述認為，前段是述其證，後段是論其治。

肝炎患者多有肝脾腫大則脅中痛．肝區在右，本應右脅痛，剮則涉及於脾，故兩脅中痛。寒中，即胃中寒，因肝病傳脾，胃不和而寒停於中。惡血，即瘀血。惡血在內者，肝藏血而喜疏泄，肝病氣鬱，血液凝滯，因致惡血在內。行善掣節者，謂下肢酸軟，行動則覺關節牽掣不利，由氣滯血瘀所致。時腳腫者，由於胃虛有寒，不能制水。取之行間，以引脅下者，謂刺行間穴，用瀉法以疏肝。補三里以溫胃中者，謂刺足三里穴，用補法以溫胃中寒。取血脈以散惡血者，渭以針刺放盤以散瘀血。取耳間青脈以去其掣者，謂放耳間靜脈直以治行則掣節。此原是論述有關針灸的治療大法，但其理也很近於內科的證治。

基於以上的論述，結合，臨床觀察，慢性無黃疽型肝炎病的形成，多為氣鬱而瘀，治療既宜疏肝又須祛瘀。胃為生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者當重視其胃氣，不可使胃氣有傷。胃氣衰者，病必不除，胃氣敗則死。

因此，疏肝、祛瘀、和胃三者，為治慢性肝炎的原則大法。不過胡老特彆強調：具體證治，還須細辨方證，他——再指出：方證者，方葯的適應證，此本出自仲景書，為用經方的準則。論中有桂枝湯證、柴胡湯證，柴胡湯證中又有小柴胡湯方證、大柴胡湯方證、柴胡桂枝幹薑湯方證等，這些柴胡湯方證均有疏肝作用，然各有一定的適應證，如使用正確則得效益彰，如果用得其反，不但無益，反而有害。治療肝炎，必須依據癥狀辨方證，然後選用適應的方葯，才能治好肝炎。

(二)常見方證

無黃疸型肝炎的方證常見以下幾個：

1．柴胡桂枝幹薑湯台當歸芍藥散方證：主症：胸滿脅痛，渴而不嘔，身倦乏力，下肢酸軟，或肩背痛，或腰痛，或頭暈，大便偏於，舌苔白，脈弦細。

方葯：柴胡八錢，黃芩三錢，花粉四錢，生牡蠣三錢，桂枝三錢，乾薑二錢，白芍六錢，當歸三錢，川芎二錢，丹參一兩，茯苓四錢，蒼朮三錢，澤瀉六錢，炙甘草三錢，茵陳蒿八錢。

加減法：若上證見肝區痛劇者，加王不留行三錢、蔥須三錢，旨在活血疏肝止痛；口舌於燥面煩渴不已者，加生石膏一兩牛；肝功已正常，而證猶不了了者，上方去丹參，茵陳蒿，適證加減他葯，繼服至癥狀消除為止。

2．小柴胡當歸芍藥散茯苓飲方證：主症：胸脅苦滿，心下逆滿，痞硬，噁心，噫氣，甚則吞酸，胃脘疼，不能食，大便時溏，舌苔白膩，脈弦細。

方葯：柴胡八錢，党參三錢，黃芩三錢，半夏四錢，枳實三錢，陳皮一兩，生薑三錢，白芍六錢，當歸三錢，川芎三錢，茯苓四錢，蒼朮三錢，澤瀉六錢，丹參一兩，茵陳蒿八錢，大棗四枚，炙甘草二錢。

加減法：肝區痛甚者，加王不留行三錢、苦桔梗二錢，旨在活血理氣止痛；口渴明顯者，加白茅根五錢。

加減法：肝炎本多虛證，尤以血虛水盛多見，但在漫長病變過程中，或因氣滯血瘀而實，或國外邪相加而實，故時有呈現火柴胡湯合桂枝茯苓丸方證者，當適證應用；若遇有里實燥結甚者，可加芒硝三錢沖服；而大便偏溏者，可去大黃；肝功不正常者，可加丹參一兩、茵陳蒿八錢。

(三)驗案

例3：伊某，女，26歲，病案號4216。

初診日期1979年5月18日：自1976年4月起肝功一直不正常，經中西藥治療不見好轉，后在本院門診以清熱利濕、活血解毒法治療半年多亦未見效果。查肝功：TTT8單位，TFT(﹢﹢)，GPT766單位(正常值100)，HBsAgl：32。

主要癥狀：下肢酸軟，右脅痛疼，噁心，暖氣，納差，夜間腸鳴，月經前期．舌苔薄微黃，脈弦細。

證屬肝鬱血虛，水飲停滯，治以疏肝理氣，養血利水，與柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散加減：柴胡六錢，黃芩三錢．生牡蠣三錢，天花粉四錢，桂枝三錢，乾薑二錢，白芍三錢，川芎三錢，王不留行三錢，丹參一兩，茵陳蒿八錢，茯苓五錢，蒼朮三錢，炙甘草三錢。

結果：上藥服三劑，因出現尿頻、尿痛、尿急，改服豬苓湯加生苡仁三劑，症除。又因噁心腹脹，大便溏等，改暇小柴胡湯合茯苓飲六劑，噁心腹脹消失，大便轉常，再投與初診時原方加減，服用二月。11月17日查肝功正常，l'-tBsAgI：16。

例4：索某，男，25歲。病案號43609。

初診日期1978年5月8日：自1977年4月診斷為肝炎，GPT一直波動在300—600單位，曾經住院服西藥冶療一年無效。

本月查肝功：GPT600單位以上，膽紅質定量1．6毫克％，TT10單位，TFT(+)，HBsAg1；32。主要癥狀：乏力，肝區痛，常咽痛，小便黃．舌苔薄白，脈弦數。

胡老診脈后指出：此證雖病久且見乏力，乍看為虛，但細看脈證，實為肝鬱偏實熱之證，故擬以疏肝祛瘀、清熱利濕之法，與大柴胡湯台桂枝茯苓丸茵陳蒿湯：柴胡六錢，黃芩三錢，白芍三錢，大棗四枚，半夏四錢，桂枝三錢，大黃二錢，生薑三錢，枳殼三錢，桃仁三錢，丹皮三錢，茯苓四錢，炙甘草二錢，茵陳蒿八錢。

結果：上藥加減服用三個月，咽痛已，肝區痛偶現。查肝功：GFTl43單位，TTT（—)，TFT(—)，膽紅質定量0．9毫克％，HBsAg1：32。

但大便轉溏，乏力腹脹明顯，說明邪實去，而本虛明顯，證為血虛水盛為主，故與柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散加減，藥用：柴胡六錢．桂枝三錢，黃芩三錢，天花粉四錢，生牡蠣四錢，乾薑二錢，炙甘草二錢，白芍三錢，川芎三錢，當歸三錢，蒼朮三錢，澤瀉三錢．丹參一兩，茵陳蒿八錢，茯苓四錢。又服一個月，癥狀消失，肝功正常，HBsAg(—)。

益氣淡滲祛瘀保肝康

有關肝硬化、肝腹水的論治 《金匱要略，水氣病》篇曰：「脈得諸沉，當責有水„„肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛。」揭示了肝硬化、肝腹水的脈匠。胡老認為，該病主要是氣虛血虛，血虛水盛，為本虛標實之證，治療不能急於攻水而求近效，要特別注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之晶。這些都是毒性明顯的藥物，肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎遷延不愈，肝功衰竭已極，已不能耐受這些藥物的毒性刺激。

肝臟本是重要的解毒器官．肝功衰竭，無能力解毒，有毒物質將進一步毒害肝、腎等器官，致使人體全身衰竭。此時的治療，唯有益氣養血、祛瘀利水治其標本，即以益氣養血養肝保肝，以祛瘀活血軟堅消肝睥腫大，以淡滲利水消腹水、浮腫。這樣慢慢消息，以期望肝細胞再生、肝功趨向正常。

常見方證

1．茯苓飲合五苓當歸芍藥散方證主症：乏力，納差，消瘦，腹滿腹水，面色萎黃或有色素沉著，舌苔白少津，脈沉滑。

方葯：茯苓六錢，党參三錢，陳皮一兩，生薑三錢，枳殼三錢，桂枝三錢．豬苓三錢，蒼朮五錢．澤瀉五錢．當歸三錢，白芍三錢，川芎三錢。

加減法：腹脹、浮腫明顯者，加大腹皮三錢、檳榔三錢；納差者，加砂仁三錢；肝功不正常者，加丹參一兩、茵陳蒿八錢；肝脾腫大者，加鱉甲五錢、龜板五錢，或加服鱉甲煎丸三錢，一日二次，或用大黃麈蟲丸二錢，一日二次。

2．小柴胡茵陳五苓散方證主症：口苦咽干，腹脹腹水，乏力納差，小便黃少，舌苔白膩或黃，脈弦細。

方葯：柴胡五錢，党參三錢，桂枝三錢，茯苓四錢，蒼朮三錢豬苓三錢，澤瀉五錢，黃芩三錢，半夏三錢，生薑三錢，炙甘草二錢，茵陳蒿八錢，大棗四枚。

加減法：脅痛明顯者，加白芍三錢、當歸三錢、王不留行三錢；肝功不正常者，加丹參一兩。

驗案

例5：費某，男，46歲，住院病案號92282。

初診日期1965年8月20日：1961年6月發現急性黃疸型肝炎，不斷治療，病情反覆。

近半年來，出現腹脹、腹水，某醫院查有食道靜脈曲張、脾大，診斷為肝硬化腹永，服西藥癥狀反而加重，而求中醫治療。

現症：腹脹甚，胸脅滿，納差，噯氣，頭暈目花，口乾稍苦，有時鼻衄，舌苔白，脈沉弦滑。

證屑血虛水盛，水郁久化熱，治以養血利水，與柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散加減：柴胡四錢，桂枝三錢，黃芩三錢，天花粉四錢，於姜二錢，炙甘草二錢，生牡蠣三錢，當歸三錢，川芎三錢，白芍三錢，蒼朮三錢，擇瀉五錢，茯苓四錢，生地炭三錢，阿膠三錢。

結果：上藥服十四劑，9月4日複診，口苦咽干己，鼻衄未作，腹脹稍減，改服茯苓飲合當歸芍藥散五苓散：茯苓四錢，党參三錢，枳殼三錢，陳皮一兩，蒼朮三錢，當歸三錢，白芍三錢，川芎二錢，桂枝三錢，砂仁三錢，木香三錢，大腹皮三錢，木瓜三錢。

上藥加減治療五月余，腹脹、腹滿已不明顯，下肢浮腫消，腹水明顯減少。囑其回原籍繼續服藥，並加服鱉甲煎丸，以圖進一步好轉。

按：肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎長期不愈變化而來，但是不少患者，在發現急性肝炎時就已經出現了肝硬化、肝腹水，如驗案例2。

因此，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和臨床癥狀是虛實挾雜，交錯出現，治療上也就不能截然分開。急性黃疽型肝炎，以利濕．清熱、疏肝為主；無黃疸型慢性肝炎，以疏肝、祛瘀、和胃為主；肝硬化、肝腹水，以益氣、淡滲、祛瘀為主，這三大法是說治療的一般規律大法，並不是一成不變的公式。

每一法也可用於各型肝炎．肝硬化、肝腹水中，如驗案例2有肝硬化、肝腹水而用了利濕、清熱、琉肝法。這就是說，治療時主要看具體癥狀所表現的方證，即有是證，用是方。

從以上的泊療經驗中可看出，當肝功不正常時，胡老喜用大量的丹參、茵陳蒿；當有肝脾腫大時，常用鱉甲、龜板。這是來自於多年的經驗總結，也是源自於經方的理論。

如有關丹參的功能、主治，《神農本草經》認為：「味苦，微寒，無毒，主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥，除瘕，止煩滿，益氣。」有關茵陳蒿的功能、主治，《神農本草經》謂：「味苦早，主風寒濕熱邪氣，熱結黃疸。」這兩味的主治功能，適應於肝炎的活動期，經長期觀察確有良效，故常用之。

應用鱉甲、龜板治療肝脾腫大，也是依據了《神農奉蘋經》的論述，如該書記載：「鱉甲，味咸，平，主心腹癥瘕，堅積，寒熱，去痞。」「龜板，味咸，平，主漏下赤白，破癥瘕、痃瘧」。其主治功能很適宜肝脾腫大症。胡老經多年觀察確有實效．因此常擇證用之。

至於針對某個化驗指標，如降GPT、降TFT等，用某葯某方，胡老認為，因無經驗可循，有的葯與中醫辨證相抵牾，應慎用為妥，應以辨證用藥為主。肝炎和肝硬化肝腹水，雖病在肝，但其病是全身病變，治療也必著眼於人的整體，辨證論治、辨方證是其根本。

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