一圖梳理：晚期非小細胞肺癌治療

2017 年 3 月 3 日，第 14 屆肺癌高峰論壇在廣州如期舉行。會議上，CSCO 理事長吳一龍教授的一張幻燈引起我濃厚的興趣，他結合當前循證醫學的最新證據，總結了直到今天關於晚期非小細胞肺癌的治療路線圖，起到了一個指引的作用。那麼就讓我為大家梳理梳理這張幻燈的內容吧。

精準治療的前提：根據分子分型和免疫檢查點的檢測結果對肺癌分型

肺癌的治療已進入分子分型時代，人們不再把非小細胞肺癌簡單的區分為腺癌或者鱗癌。IPASS 等多項大型臨床研究證實，突變陽性的晚期非小細胞肺癌，一線使用 EGFR-TKI 要比一線使用化療的 PFS 和生活質量明顯提高。所以，在這張表格中，推薦將非小細胞肺癌的驅動基因在治療之前就盡量明確。驅動基因包括 EGFR、ALK、ROS1 等，而且吳教授還特意畫上省略號，意味著隨著肺癌研究的深入，將會有更多的驅動基因被發現，從而精準施策，提高療效。

值得注意的是，近 3 年來，腫瘤的免疫治療如火如荼的進行，在黑色素瘤中取得的巨大成功推動著免疫治療在其他實體瘤的臨床試驗。隨著《Pembrolizumab versus chemothrapy for PD-L1-positive no –small-cell lung cancer 》一文在新英格蘭醫學雜誌在線發表，2017 年 V1 版 NCCN 肺癌指南更是將 Pembrolizumab 作為一類證據列為一線治療推薦，但前提條件是 PD-L1 陽性（≥ 50%）且 EGFR、ALK、ROS1 陰性的病人。

因為在美國，該葯的使用費用已達到 15 萬美元一年，重要的是，我們在評價一項新的治療手段時，必須考慮到成本-收益比。拿該葯來說，對於不加選擇的人群，獲益率小於 20%，而對於有選擇的人群，獲益率達 49%。

在，由於藥物的可及性和高昂的費用，不可能所有的晚期非小細胞肺癌一上來便採用昂貴的免疫治療，這不僅不符合醫療國情，更是違背了精準醫療時代下精準施治的必要性和原則。所以，他將 PD-L1 陽性表達的病人單獨列出來，作為明示。

腫瘤患者的個體異質性決定了治療方案的多樣性，如果一個病人都不符合上述條件（指 EGFR/ALK/ROS1 陽性或者 PD-L1 陽性）的話，一線化療仍然是最佳選擇。根據大型循證醫學證據，紫杉醇加卡鉑加貝伐單抗，或者是培美曲塞加順鉑對於非鱗癌都是「循證」之選。

克服耐葯、提高療效的關鍵：動態檢測、找准靶點

大家都知道，不管一線採用什麼樣的治療手段，晚期非小細胞肺癌都會出現耐葯而複發進展，進入二線治療。那麼二線治療的策略是什麼呢?

對於一線使用 TKI 的患者來說，TKI 耐葯一半以上的患者是因為出現了 T790M，其他可能的機制還包括 C-met 擴增，小細胞性轉化等等，因此實施動態監測，包括重新取材活檢，cf-DNA 等技術可以指導我們耐葯后的治療。如針對 T-790M 陽性的 AZD9291，ALK 陽性的二代 TKI 如色瑞替尼等，如患者發生了腦轉移，可使用 Alectinib 等。而 PD-L1 表達陽性的這組病人二線治療仍然是含鉑雙葯化療。

對於那些既沒有陽性驅動基因，也沒有 PD-L1 陽性表達的患者來說，二線治療可以選擇另外二個免疫檢查點治療藥物 Nivolumab 或者 Atezolizumab。其他的治療選擇還包括單葯的多西他賽或者培美曲（非鱗癌）、吉西他濱等。

保證患者長期生存的根本：多線治療

新葯的不斷開發和新技術的使用保證了患者長期生存的可能。腫瘤在高度選擇的壓力下變得越來越聰明。人類在與之不斷鬥爭的過程中進入三線治療，到目前為止，根據身體機能評分採取單葯化療或者是最佳支持治療仍然是所有指南的推薦。

周彩存 PI 的 OPTIMAL 研究告訴我們，只有一個患者把所有的治療手段都用上時，他的 OS 才是最長的。所以，儘管這張表格只列舉到了三線治療，我相信，還將會有的更多的手段造福患者，未來值得期待！

福利

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