我國居民貧血率顯著下降 鐵強化醬油功勞有多大？

貧血與鐵缺乏影響兒童的認知能力及其成年後的勞動能力，孕期貧血不僅影響胎兒的發育，還有可能導致胎兒及孕婦死亡。鐵缺乏是造成人群貧血的主要原因。據世界衛生組織報道，約有50%的貧血是由鐵缺乏造成的。食物鐵強化可以經濟、有效地改善鐵缺乏，其效果已經得到了世界很多地區的證實。

是世界上最大的發展家，貧血與鐵缺乏同樣困擾著居民，特別是兒童與孕婦。全國營養與健康調查數據顯示，居民貧血率自2002年的20.1%下降至2010—2012年的9.7%。而此間，在國家衛計委的支持和全球營養改善聯盟的資助下，疾病預防控制中心食物強化辦公室實施了「應用鐵強化醬油預防控制鐵缺乏和缺鐵性貧血項目」。自2002年9月開始在推廣應用起，鐵強化醬油至今已經走過了14個年頭。

為研究鐵強化醬油在貧血率下降中的作用，本文通過對鐵強化醬油（IFSS）覆蓋人數、缺鐵性貧血發生率分析，評估鐵強化醬油在人群貧血與缺鐵性貧血改善的作用，同時評估鐵強化醬油推廣應用的成本效益。

食物強化有效預防控制微量營養素缺乏

微量營養素缺乏是一個全球關注的公共衛生問題，在全世界範圍內廣泛存在，包括鐵、碘、維生素A、維生素D、葉酸、鋅、硒、鈣等的缺乏。微量營養素缺乏將導致學習能力和工作生產能力下降，會嚴重降低個人、家庭和國家的經濟收入。微量營養素缺乏對於全球社會經濟發展的影響不容忽視，成為國際上政治家關注的問題。1990年以來，不少國家的政府、非政府機構、雙邊和多邊的國際機構等在參與了各種相關的國際活動后，考慮將營養對策納入議事日程，將降低這些微量營養素缺乏作為工作目標。而前期的工作經驗表明，食物強化是預防和控制微量營養素缺乏的一種經濟有效的措施。

鐵缺乏是全球發達國家和發展家均普遍存在的微量營養素缺乏問題。世界衛生組織（WHO）最近的報告顯示，全球受鐵缺乏影響的人大約有30億人。鐵缺乏導致人體易疲勞、虛弱，對感染更敏感，勞動能力下降，尤其給孕婦和學齡前兒童的生長發育帶來長期影響。鐵缺乏對孕婦的影響包括造成「胎兒早產及隨之而來的新生兒體重偏低，並有可能導致新生兒亞健康」。一項發表於2013年的針對農村地區孕婦患缺鐵性貧血對兒童智力發育影響的研究表明，妊娠晚期孕婦缺鐵性貧血會影響兒童的智力發育。即使孕婦罹患的缺鐵性貧血在妊娠期間沒有得到妥善的矯正，若產前補充足量的鐵，仍然可以保護兒童的智力發育。

國際上的食物鐵強化項目研究和應用已有70多年。鐵的添加容易導致食物感官品質的變化，屬於難以添加到食物中的營養素。隨著鐵強化技術的發展，市場中出現了一系列的鐵強化食品，比如鐵強化的麵粉、大米、醬油、食鹽、魚露、玉米粉、牛奶等。基於鐵強化的營養改善項目的干預效果表明，鐵強化食品改善貧血與缺鐵性貧血有顯著效果。美國對5歲以下兒童的配方食品實施鐵強化后，貧血患病率明顯下降。委內瑞拉對小麥粉和玉米粉進行了鐵強化，在對兒童進行干預試驗后，發現鐵缺乏以及貧血患病率明顯減少。智利在對嬰幼兒給予鐵強化的牛奶后，快速減少了嬰幼兒的鐵缺乏發生率。在給鐵缺乏的印度人食用鐵強化咖喱粉2年後，婦女中缺鐵性貧血的患病率從22%下降至5%，女性的血紅蛋白、鐵蛋白和鐵貯存量有明顯升高，男性的鐵蛋白含量也有明顯的升高。越南將鐵強化魚露提供給工廠中非孕期的女性，食用6個月後，缺鐵性貧血患病率與對照組相比明顯下降，人群鐵營養狀況得到改善。

這是首次對非政府強制性的全國市場化推廣的鐵強化醬油項目進行綜合評價。結果顯示，2002年到2012年，鐵強化醬油項目對貧血人群下降的貢獻率為22.7%，對 6—21歲大城市女性缺鐵性貧血人群下降的貢獻率為12.0% ；鐵強化醬油項目的成本效益約為1:79.7。

鐵強化醬油的產品技術研發與改善鐵缺乏

上世紀90年代的多項調查數據表明，農村6個月嬰兒貧血率高達50%，城市為28%。農村育齡婦女中貧血率為41.1%，城市為29.1%，成年男子為12%。鑒於人群貧血問題的廣泛存在，鐵缺乏對健康和智力、勞動生產能力的影響又如此之大，需要及時採取行動。

1997年11月，疾控中心營養與健康所與國際生命科學學會(ILSI)辦事處共同召開食物強化問題研討會，與會專家、政府及營養政策官員、行業學會負責人等結合國際經驗和的飲食特點，對居民鐵營養狀況改善工作進行了研討。會議認為，醬油作為一種傳統的調味品，在各地區、各人群中均有消費，又不會出現食用量過高的調味品，具有強化載體的優勢。由此提出建議：以醬油作為鐵強化的食物載體，用於預防和控制鐵缺乏的狀況。之後，營養與健康所歷時5年完成了鐵強化醬油產品技術研發、鐵強化醬油改善鐵缺乏及缺鐵性貧血的效果研究。

2002年，國家衛計委批准鈉鐵EDTA在醬油中的使用，並規定了使用量。2002年9月，鐵強化醬油上市銷售。2003年疾控中心食物強化辦公室（FFO）成立，在國家衛計委支持下，在國際組織的資助下，推動鐵強化醬油在的應用。

國際上發達國家的麵粉鐵強化通常為強制性強化。而當時醬油生產企業分散，小企業及小作坊的醬油產量佔比較大，因此需要探索鐵強化醬油的市場推廣模式。國家衛計委的支持和全球營養改善聯盟（GAIN）的資助，為鐵強化醬油的推廣提供了有力的政策環境和社會環境。食物強化辦公室與各地方疾病預防控制中心合作，開展營養強化食品宣傳及鐵強化醬油推動工作，同時建立血紅蛋白檢測哨點進行居民鐵營養狀況監測。食物強化辦公室與調味品協會聯合推出「鐵強化醬油」標識，並對生產鐵強化醬油的企業進行篩選及技術指導和培訓；同時與衛生監督中心合作，對鐵強化醬油生產企業進行監督，對鐵強化醬油中鐵強化劑的含量進行不定期的第三方抽檢，以保證鐵強化醬油的產品質量，打造鐵強化醬油品牌。

食物強化辦公室還與中央及地方媒體合作，開展多種營養宣教活動，普及鐵營養知識，提高百姓營養意識，讓百姓認知、了解鐵強化醬油，能夠主動購買鐵強化醬油。在項目一期結束時，鐵強化醬油推動工作取得了兩項重要的成果：一是公眾對鐵強化醬油的認知有了提高，二是提高了鐵強化醬油的市場普及率。

在項目一期良好的市場化基礎上和全球營養改善聯盟的繼續大力支持下，2010年，以鐵強化醬油可持續發展為主要目的的項目二期起航。食物強化辦公室聯合醬油生產企業、行業協會、經銷商、零售商等眾多參與方，合作展開鐵強化醬油的社會營銷。

待項目二期結束后，市場調查顯示，鐵強化醬油已經成為醬油中的一個品類在市場長期銷售，地區人群監測結果表明，食用鐵強化醬油有效改善缺鐵性貧血。而2010—2013年全國營養監測結果顯示，6歲以上人群貧血率為9.7%，較之2002年全國營養調查的結果——人群貧血率為20.1%——有了顯著下降。

鐵強化醬油對6—21歲大城市女性

但是，作為政府主導的、採用市場化強化模式的鐵強化醬油對於人群貧血的預防控制作用及經濟學作用，一直缺乏科學嚴謹的評價，因此有必要對鐵強化醬油項目的營養學效果進行綜合評估；同時對項目的成本效益進行分析，評估鐵強化醬油的投入產出比。另外，建立營養干預項目的綜合評估方法，也可為類似的大規模營養干預項目評估提供參考。

由於缺乏鐵強化醬油推廣前全國鐵缺乏、缺鐵性貧血與貧血數據，採用第四次全國營養與健康調查數據中貧血數據作為鐵強化醬油推廣前貧血數據，採用meta分析的方法估計項目實施前人群鐵缺乏和缺鐵性貧血患病率。收集2002年前後5年的關於鐵缺乏與缺鐵性貧血的文獻，通過嚴格的篩查標準與審查標準篩選納入meta分析的文獻。對納入的文獻進行數據提取，根據年齡分為兒童、孕婦及普通人群，採用R軟體對三部分人群據進行分析，計算出鐵缺乏與缺鐵性貧血的發生率。

結果顯示，全文獻人群鐵缺乏率為29%，兒童鐵缺乏率為29%，孕婦鐵缺乏率為35%；全文獻人群缺鐵性貧血率為12%，兒童缺鐵性貧血率為9%，孕婦缺鐵性貧血率為19%，城市缺鐵性貧血率為15%，農村鐵缺乏率為20%，6—21歲大城市女性缺鐵性貧血率為21%。

採用市場調查的方法，對鐵強化醬油銷售情況及食用情況進行調查。在5省（直轄市/自治區）18個縣（市）人員密集的地方進行鐵強化醬油食用情況調查。通過問卷了解被調查人的基本情況、貧血以及鐵缺乏情況、家庭成員基本情況、家庭鐵強化醬油食用量，食用時間等。在8省27市（縣）的大型零售終端進行鐵強化醬油銷售情況調查，了解市場中鐵強化醬油銷售品種、類型與價格。鐵強化醬油食用情況調查發現，過去一年一直食用鐵強化醬油人群達7.4%，食用時間在2個月以上人群為39.1%，食用時間不足2個月人群為53.7%。根據市場調查結果，每500毫升鐵強化醬油市場售價較同規格醬油高0.5元，成本增加6.8%。

以2002年—2012年鐵強化醬油銷售總量、鐵強化醬油各消費人群比例，計算鐵強化醬油消費人群的總數量，統計10年來鐵強化醬油改善人群數量。根據統計局提供的2002年與2012人口數據以及2002年與2012年貧血率，計算10年來貧血人口下降數量。依據鐵強化醬油改善人數與10年來貧血下降數，計算鐵強化醬油對改善貧血的作用。由於缺乏全國缺鐵性貧血率，僅計算6—21歲大城市女性鐵強化醬油推廣前後缺鐵性貧血率，統計鐵強化醬油對6—21歲大城市女性缺鐵性貧血改善的作用效果。結果顯示，鐵強化醬油推廣對貧血人群下降的貢獻率為22.7%，對6—21歲大城市女性缺鐵性貧血人群下降的貢獻率為12.0%。

推廣應用鐵強化醬油

成本效益分析是比較干預項目的貨幣成本和最後獲得的貨幣價值。一項對多個發展家進行的食物強化項目同樣進行了關於項目對缺鐵性貧血改善的成本效益分析。10個國家分別為坦尚尼亞、埃及、葉門、馬拉維、尼泊爾、孟加拉、巴其斯坦、印度、迦納、馬里、阿曼、南非、玻利維亞、宏都拉斯、尼加拉瓜。項目中成本為鐵強化劑的採購和生產，成本參考委內瑞拉強化項目中的鐵強化成本，採用每人每年0.12美元；項目收益計算時以每減少一例貧血可挽回的勞動能力作為項目收益。評估結果為：10年內項目因鐵缺乏改善的收益是成本的6倍；若考慮對未來的生長和認知損失所導致的經濟影響，則其效益成本比為36。目前，麵粉強化項目中普遍使用的就是該值。在2004年的一項鐵強化食物強化項目成本效益估計中，項目成本採用0.25美元，收益採用因貧血改善而挽回的成人的以及兒童未來的勞動能力；因貧血改善降低的新生兒低體重發生率、死亡率；同時收益部分還包括新生兒低體重發生率、死亡率降低而減少的相關醫療費用統計，項目收益為44—50美元，因此項目的效益成本比為176—200。

在，專家運用PROFILES模型，分別計算鐵強化醬油項目在東壇山村、河北省以及全國中開展項目的成本效益，同時預測鐵強化醬油項目開展10年後成本效益。結果表明，在貼現率為5%時，東壇山村鐵強化醬油項目總效益成本比為2.69，凈收益為158，512元，相當於項目實施年的全村經濟總收入的4.08%。利用鐵強化醬油項目在東壇山村的投入與貧血率下降比，計算項目在河北省開展10年後的經濟效益，結果表明鐵強化醬油在河北省推廣10年後，項目效益成本比為6.32，項目的凈收益為268億元，約為河北省GDP的2%左右。利用鐵強化醬油項目在東壇山村的投入與貧血率下降比，計算項目在全國開展10年後的經濟效益，結果表明鐵強化醬油項目在全國推廣10年後項目的效益成本比為6.62，凈收益為5,486億元，約為全國GDP的2%左右。如果只計入鐵強化醬油中鐵強化劑以及鐵強化劑的質量檢驗成本，項目持續10年，效益成本比為289。

統計鐵強化醬油項目的直接成本，包括直接成本與間接成本。直接成本為鐵強化醬油較非鐵強化醬油增加的成本、政府與組織對項目推動投入的成本，間接成本為各參與單位、企業等投入的人力物力等成本。統計食用鐵強化醬油挽回成人勞動能力的損失，挽回兒童未來勞動收益，避免圍產兒死亡挽回的勞動收益，避免孕婦死亡所挽回的勞動收益。根據總收益與總投入成本得到項目的成本效益。結果顯示，項目投入直接成本為3527萬元，間接成本為35，270萬元，累計總成本為38，797萬元。項目挽回成人因貧血導致的勞動損失為1，747，231萬元，挽回兒童因貧血形成的未來收益為257，571萬元，挽回孕婦因貧血死亡的形成的未來收益為100,836.76，降低圍產兒死亡挽回的收益為80，320.32萬元，累計總收益為3，093，758萬元。計算得到，鐵強化醬油項目成本效益為1∶79.7。疾病預防控制中心營養與健康所 魏艷麗博士

詳見今日食品報第4版

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監製：劉艷芳 編輯：孟 傑