2017年中醫高頻考點：心力衰竭

1. 心臟的病因和誘因

1、心力衰竭的基本病因

（1）心肌收縮力減弱——心肌炎、冠心病，還有心肌代謝障礙性疾病等。

（2）前負荷增加

①瓣膜關閉不全，血液反流（主動脈瓣關閉不全，二尖瓣瓣關閉不全）

②左右心或者動靜脈分流性先天性心血管病：間隔缺損、動脈導管未閉。

③機體本身的血多：貧血，甲亢。

（3）后負荷增加

①血壓增高：肺動脈高壓、主動脈高壓（高血壓）

②出口狹窄：肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄（狹窄想出去就困難）

總結：——考點

前負荷：血量多（機體本身血量+異常結構）

血量：甲亢；貧血；

異常結構：瓣膜關閉不全；間隔缺損；動脈導管未閉。

后負荷：阻力（血壓+瓣膜狹窄）

前門關不全，後方狹窄壓力大

凡是狹窄，一定是后負荷；凡是關閉不全，一定是前負荷。

2、誘因

感染【呼吸道感染是最常見、最主要的誘因】——考點

心律失常：尤其是快速性的心律失常。

治療不當：洋地黃中毒。

2. 心功能分級

在臨床上我們有兩種心功能分級的標準一個是killp分級，一個是紐約分級，也就是我們教材中的心功能分級。共分有四級，分別是：

一級：日常不受限，一般活動不引起；

二級：輕度受限，一般活動引起；

三級：嚴重受限，小於一般活動；

四級：不能活動，靜息下發生。

3. 慢性心力衰竭-臨床表現

臨床表現：左心衰、右心衰、全心衰

臨床表現需要解決的核心問題

肺→左心→臟器（左心就是運送氧氣）

臟器 →右心→肺（右心就是運送二氧化碳）

河流堵住了，那麼它的上游一定是瘀滯的現象。

左心衰——肺淤血 右心衰——體淤血

左心衰——肺淤血——臨床表現（①呼吸困難 ②咯血③肺底濕啰音）

右心衰——體淤血——臨床表現從上到下看（①頸靜脈充盈②肝淤血③下肢水腫）

左心衰

癥狀

1.不同程度的呼吸困難：

（1）勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現的癥狀；（考點）

（2）端坐呼吸：患者不能平卧，整日保持坐位；（卧位：回心血多）

（3）夜間陣發性呼吸困難

（夜間：入睡后迷走神經興奮——引起小氣道的收縮，通氣功能下降——夜間容易發病。）

（4）急性肺水腫——左心衰竭呼吸困難最嚴重的形式。

2.咳嗽，咳痰，咯血。咯粉紅色泡沫樣痰——肺水腫

3.乏力、頭暈

4.少尿及腎功能損害

體征：

（1）肺部濕啰音；

（2）心臟體征：心臟擴大，心尖部舒張期奔馬律，（是心衰的特色體征）交替脈等。

右心衰

1.癥狀：腹脹、食欲不振、噁心嘔吐；

2.體征：

積液，水腫-低位，（注意與腎性水腫相區別）

頸靜脈怒張-早期表現，具特徵性。

全心衰：

左心衰后右心衰→右心排血少→肺動脈血少→肺淤血少→呼吸困難減輕。

4. 輔助檢查

（1）超生心電圖，可以直接知道EF值，反映收縮的功能。（EF值是射血分數）

為心臟功能最常用的檢查方法，正常EF>50%

（2）BNP測定（抽血）——血漿腦利鈉肽（BNP）會增高

BNP測定有助於心衰診斷和預后判斷

（3）胸片的診斷：心影的增大。肺紋理的增粗。

5. 診斷及鑒別診斷

診斷關鍵詞：高血壓＋呼吸困難（活動后、夜間陣發、端坐呼吸）＋肺部乾濕啰音＋左心擴大＝左心衰

診斷關鍵詞：水腫（踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加）＋胸腔積液＋肝大、肝頸征（＋）＝右心衰

鑒別診斷：

心源性哮喘與支氣管哮喘相鑒別，患者咯粉紅色泡沫痰，BNP升高則可診斷為心源性哮喘。心源性哮喘多伴有心臟的基礎疾病，患者的年齡比較大，體征可有端坐呼吸。

6. 治療-重點、難點

1.一般治療

（1）去除病因。

（2）監測體重。

（3）限鈉與限水：輕度心衰患者鈉攝入控制在2～3g/d，中重度心衰患者<2g/d，重度心衰患者考慮限制液體攝入<1.5～2g/d.

（4）營養與飲食。

（5）休息與適度運動：注意不是絕對卧床

2.藥物治療

（1）改善癥狀的藥物

1）利尿劑

2）洋地黃類藥物（難點）

洋地黃的藥理作用

a.正性肌力作用→（使心臟的收縮力增強）

適應症：心室擴大、慢性充血性心衰。

b.電生理作用：（複雜）

一般劑量，抑制傳導→減慢心室率；

大劑量，自律性升高→各種快速性心律失常

（2）改善預后的藥物

血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：適合所有心力衰竭和EF＜40%的患者。

ACEI，ARB，β受體阻滯劑能夠降低死亡率，β受體阻滯劑能夠穩定心衰，降低房顫和室顫。還有一個醛固酮受體拮抗劑，應用於ACEI，ARB，β受體阻滯劑治療后仍有癥狀者。

7. 急性左心衰竭

臨床表現：

1.突發極度的氣急和焦慮；（呼吸困難，氣短，有瀕死感）

2.咯粉紅色泡沫痰；（肺水腫）

3.大汗，皮膚冰冷，蒼白，發紺（血壓開始時有一過性升高，隨後下降）；

4.雙肺可聞及干啰音、喘鳴音和細濕啰音；

5.可聞及S3，奔馬律。

8. 急性左心衰竭的治療

1.一般處理

（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈迴流。嚴重者四肢輪流結紮降低前負荷。

（2）吸氧

2.藥物治療（利尿、擴血管、強心藥都用最強的靜脈製劑）

（1）嗎啡：——抑制患者焦慮的情況，改善喘憋的癥狀。

注意：伴CO2瀦留者不宜應用，可產生呼吸抑制而加重CO2瀦留；對伴有顱內出血、神志障礙者，屬禁忌。

（2）氨茶鹼。——擴張氣管，改善癥狀。

（3）利尿劑：首選呋塞米20～40mg靜脈推注。

（4）血管擴張劑

1）硝普鈉：同時擴張動脈和靜脈，降低心室的前、后負荷。

擴張動脈，降低血壓——減輕后負荷

擴張靜脈，降低回心血量——減輕前負荷

2）硝酸酯類：——硝酸甘油，主要擴張靜脈和肺小動脈。

（5）正性肌力葯：

毛花苷丙（西地蘭）0.2～0.4mg靜脈注射，根據病情可重複使用多次。