羅成華：直腸癌盆腔清掃術的適應症、手術方法和效果

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（一）直腸癌擴大的腹盆腔淋巴結清除術的適應證

擴大的腹盆腔淋巴結清除術越來越多地在臨床上得以推廣和運用，事實證明對進展期直腸癌具有積極意義。直腸癌在淋巴轉移的能力和程度上，可與諸如組織學類型、分化程度、腫瘤大小、大體類型及生長方式等眾多的生物學特性有關，在決定是否行擴大根治術時，應充分考慮這些。對於那些具有高轉移傾向者，應積極行擴大根治術，擴大的淋巴清掃術並不會影響全身的免疫功能。在目前還無法確切地判斷術中淋巴結有無轉移的情況下，寧可放寬引流區域淋巴結清除的範圍，也不應殘留轉移的淋巴結。

直腸癌擴大根治術的適應證主要有：

• 直腸癌侵犯腸壁全層、淋巴結有轉移，遠處無轉移，但局部病灶能徹底切除者；

• 術前活檢提示為粘液癌或低分化癌者；

• 青年患者，尤其是腫瘤呈浸潤性生長者。對於腹膜返折上方的直腸癌，由於只有上方向的淋巴轉移，可只行上方的擴大清掃。

但對於位於腹膜返折以下的直腸癌，只要具備以下一項者，均應在上方向淋巴結擴大清掃基礎上加行側方淋巴結的擴大清掃：

• 癌腫侵犯直腸周徑2/3以上；

• 癌腫直徑大於4cm；

• 術中發現腫瘤已侵犯直腸固有筋膜者；

• 術中發現直腸旁淋巴結已有轉移者。

（二）直腸癌擴大的腹盆腔淋巴結清掃的手術方法

1．直腸癌上方的擴大淋巴結清掃術範圍包括腸旁淋巴結、直腸上動脈旁淋巴結、腸系膜下動脈旁和根部的淋巴結以及腹主動脈周圍淋巴結。手術中，在剪開乙狀結腸左右側腹膜，遊離了乙狀結腸后，便可開始行上方向的淋巴結清掃。首先從腹主動脈分叉處開始向上顯露腹主動脈直達十二指腸水平部下緣的腸系膜下動脈根部。如果顯露困難，可向前牽拉乙狀結腸，使乙狀結腸系膜緊張，用手指探及腸系膜下動脈的搏動，並追蹤到它的根部，剪開其前方與腹主動脈間的脂肪淋巴組織。部分患者存在結腸脾曲邊緣血管發育不全或缺如，有可能發生腸系膜下動脈根部離斷後剩餘左半結腸的供血障礙，因此術中對血供把握不大的病例，應注意兩點：

• 在根部離斷前，可先用動脈夾阻斷腸系膜下動脈的血流，觀察邊緣動脈是否搏動；

• 在處理乙狀結腸系膜時，要保留部分腸系膜，切勿損傷邊緣動脈弓。對確實有供血障礙的，也可先沿腸系膜下動脈自根部向下剝除血管周圍的脂肪淋巴結，到左結腸動脈分支水平以下將腸系膜下動脈予以結紮離斷。為保證腸系膜下神經叢不受損傷，有人主張在動脈起始部下1cm切斷。

腸系膜下動脈根部離斷後，繼續牽緊乙狀結腸系膜，沿動脈斷端向左平行切開，在左側約2～4cm處即可顯露腸系膜下靜脈。牽開左側輸尿管，盡量在與腸系膜下動脈的同一水平離斷結紮腸系膜下靜脈，並清除其周圍的淋巴結。而後沿腸系膜下靜脈切斷處和乙狀結腸擬離斷處之間切斷乙狀結腸系膜。離斷乙狀結腸系膜時，應在不損傷邊緣動脈弓的同時，確保腸系膜下靜脈與左結腸動脈交叉處的切除，因為在此處常有較多的淋巴組織。以此往下還應再離斷1～2支乙狀結腸脈，以保證上方淋巴清掃的完整性。腹主動脈和下腔靜脈前方為疏鬆的結締組織和脂肪，其間有淋巴結。它們的清掃應從腸系膜下動脈根部開始，一直向下剝離到腹主動脈分叉處，顯露出下腔靜脈及左、右髂總動脈。注意保護腹下神經。

2．直腸癌側方的擴大淋巴結清掃術直腸癌的側方淋巴轉移可有多個方向，但主要發生在：

①沿直腸中動脈和直腸下動脈到髂內動脈周圍淋巴結再到髂內、外動脈分叉處的髂間淋巴結；

②沿膀胱下動脈到閉孔淋巴結，再沿髂內動脈外側緣上行到髂總動脈分叉處的髂間淋巴結，稱為側方淋巴轉移的髂內動脈內側相，或從直腸側壁直接穿越膀胱腹下筋膜進入膀胱側間隙，再沿髂內、外動脈之間向上到髂間淋巴結，稱為髂內動脈外側相，均匯入髂總動脈旁淋巴結。

擴大的側方淋巴結清掃主要是指這兩個相內的脂肪淋巴組織的清掃。而側方淋巴轉移的其他途徑如經骶正中動脈、骶外側動脈等轉移一般並不重要。目前較多的做法是髂內動脈內側相的清掃一般與直腸側方的遊離同時進行，而髂內動脈外側相的清掃則在癌腫與直腸或連同肛管被完整切除后再進行。

（1）髂內動脈內側相的淋巴結清掃：

上方淋巴結清除后，應首先遊離直腸的前後壁，再行側方的遊離。從一側開始，先沿腹主動脈分叉處向下剪開髂總動脈血管鞘，清除髂總動脈旁淋巴結，再向下剪開和剝離髂內動脈血管鞘。由於髂內動脈周圍淋巴結都完整地包裹於血管鞘內，因而髂內動脈血管鞘的清掃必須完整。到腹膜返折下約2cm處，在髂內動脈和直腸側壁間可見到質地堅韌的結締組織即直腸側韌帶。可見到髂內動脈發出的臀上動脈、膀胱上動脈及閉孔動脈等分支，這些血管旁的脂肪結締組織和淋巴組織均應充分清除。如術中出血較多，必要時可在臀上動脈分支水平以下結紮髂內動脈。用左手掐住直腸側韌帶的前緣和後方骶骨直腸韌帶的后緣，用力將之向內側牽拉使直腸側韌帶緊張，沿髂內動脈已剝開的動脈鞘繼續向下遊離，即可見到直腸中動脈，在根部將它離斷結紮。但由於直腸中動脈的起點有較多變化，粗細也不恆定，所以有時很難找到，此時也可在側韌帶基底部直接離斷側韌帶，向下直到肛提肌的上緣。同法清除對側的髂內動脈內側相淋巴結。

如進行的是超低位前切除術，髂內動脈內側相淋巴結的清除已經完成。如為Miles手術，還應繼續從會陰部切口清掃坐骨直腸窩的脂肪淋巴組織以及直腸下動脈周圍及其根部的淋巴結。切開會陰部皮膚后，向深面廣泛切除皮下組織，至兩側顯露出坐骨結節，後方顯露尾骨和臀大肌前緣，前方顯露會陰淺橫肌后緣，並沿這一界線清除坐骨直腸窩內的脂肪及淋巴結，直達肛提肌下方。在肛提肌與閉孔內肌筋膜附著點的下方，沿坐骨結節的內面向上，即為坐骨直腸窩的頂點，它距坐骨直腸窩底約4～5cm。沿閉孔內肌筋膜向上剝離脂肪到坐骨直腸窩的頂點時，便可見到2～3條直腸下動脈。直腸下動脈由陰部內動脈在陰部管（Alcock管）內發出，穿過筋膜向內橫過坐骨直腸窩。因而找到直腸下動脈后，向外側追蹤其根部，便可見到陰部管，在直腸下動脈根部離斷結紮並清除淋巴結。最後在盆壁兩側肛提肌的起點，予以離斷，便可完整移去直腸和肛管。

為了得到更好的操作視野，髂內動脈外側相的淋巴清掃應在直腸癌連同腸管被完整移去之後進行。清掃的範圍是以髂總動脈分叉處為頂點，肛提肌上緣為底邊的三角形，內側邊是髂內動脈的外側緣和膀胱腹下筋膜，外側邊則為髂外動脈內側緣和腰大肌內緣。從髂總動脈分叉處開始，向下剪開髂外動脈血管鞘至腹股溝韌帶上方，剝離它周圍的脂肪淋巴組織，顯露出髂外動脈內后側的髂外靜脈。在髂外靜脈的內側細心找出閉孔神經並加以保護，與其相伴行的為閉孔動、靜脈，它們均向下進入閉孔內肌筋膜和膀胱腹下筋膜之間的膀胱側間隙。將膀胱牽向前內方，充分顯露膀胱側間隙，清除該間隙內的脂肪和閉孔淋巴結以及部分膀胱腹下筋膜，至顯露出閉孔管和肛提肌腱弓為止。清掃過程中應注意對閉孔神經以及閉孔血管的保護，尤其是閉孔神經，一側的損傷雖不會產生嚴重後果，但兩側均被損傷后，將引起行走困難。

近年來，為了進一步提高側方清掃的療效，日本一些學者還開展了合併一側或兩側髂內動脈切除的側方淋巴結清掃方法。在清除閉孔淋巴結時，必要時還可將閉孔動靜脈結紮離斷。可以說只要熟悉解剖結構，熟練操作技巧，直腸的盆腔淋巴結擴大清除是安全的。但是，我們還應注意的是不能只強調一味對清掃範圍的擴大而忽視了對功能的保留，應在不影響根治效果的前提下，盡量保留功能，保留植物神經。為此，有學者考慮到由於側方淋巴轉移多數是單側的，因而對腫瘤明顯偏於一側的患者採用癌腫所在側側方擴大清掃的方法，同樣取得了良好的效果，同時明顯減少了對功能的影響。

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直腸癌擴大的腹盆腔淋巴結清除術的效果

擴大根治術的開展，使得直腸癌的治療效果有了明顯的提高，國內外眾多資料顯示，其5年生存率普遍較Miles術提高了10%～20%，並最大程度地降低了局部複發和遠處轉移的可能性。Stearns和Deddish報道擴大的淋巴結清掃術使得DukesC期的患者5年生存率較常規淋巴結清掃術提高了17%。

日本學者對直腸癌的擴大根治術持完全肯定的的態度，尤其是對腹膜返折以下的腫瘤。在加藤知行和遲田俊夫的資料中，直腸下段癌行側方清掃的5年生存率為54.7%，局部複發率為14.3%，如合併髂內動脈切除，局部複發率還可降到6%；而未行側方清掃的患者5年生存率只有40.2%，局部複發率則高達31.6%。日本的學者將如此顯著的療效主要歸於解剖學上的研究進展和合理的手術方法。加藤知行曾在1986年總結了十年來側方清掃演變的三個不同階段：

①1975年前後，對閉孔及髂內動脈周圍脂肪淋巴組織以淋巴結夾子作鈍性摘除；

②1978年前後，沿髂內外動脈鞘的銳性切除；

③1983年以後採用了顯露膀胱側間隙，從腹膜外進行操作的脂肪淋巴結清掃術。正是這樣一個逐步的發展過程，保證了淋巴結清掃的徹底性，從而使日本在直腸癌的手術治療中一直處於領先地位。

國內自20世紀80年代末開始也開展擴大的淋巴結清掃術並取得了良好的效果。1988年，董新舒報道的211例行擴大根治術的患者，5年生存率達63.5%，明顯高於常規根治術的45.1%，尤其是DukesC期患者，5年生存率從31.6%提高到55.2%。1996年他又報道了302例擴大根治術和491例常規根治術的比較結果，5年生存率分是68%和42.9%，10年生存率分別為47.1%和25.3%，差異明顯。擴大淋巴結清掃範圍的直腸癌手術對提高患者生存率，減少因轉移淋巴結的殘留造成的複發是有積極意義的。

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