意料之外，情理之中：拔「智齒」后的多顱神經損害癥狀

半側舌感覺障礙+味覺障礙+構音障礙+吞咽障礙如何定位定性？

擁有神經科思維的你開始定位分析了：

• 三叉神經下頜支（V3）司同側舌、口腔、鼻腔及面部的一般感覺；

• 面神經（VII）司舌前三分之二味覺；

• 舌咽神經（IX）司舌後三分之一味覺及咽部一般感覺；

• 迷走神經（X）司吞咽運動相關的軟齶感覺及運動；

• 舌下神經（XII）司除了鄂舌肌以外的所有舌內肌及舌外肌運動；

定性分析：多組顱神經損害待診，需要考慮涉及顱骨、顱神經走行、腦幹或核上性結構的許多疾病，需要大量檢查。

然而近日，來自英國倫敦的學者 Carr 在 Pract Neurol 雜誌上報到了一例在拔智齒后突發上述癥狀的病例，這份病例讓人深感意料之外，卻又在情理之中，讓我們一起來認識一下。

病例報道

22 歲女患在局麻下拔了右下第三磨牙，一月後，由於不舒服與焦慮，她在全麻下將左側的智齒也拔了。除了多囊卵巢綜合症病史外，無其他病史、服藥史及不良嗜好。無家族神經系統疾病史。

術後患者即出現左側臉頰、舌、下唇及下頜麻木感，伴言語不清。24 小時內感覺異常回縮局限於左側半舌及下齒齦，但構音障礙持續存在。多次咀嚼時咬到舌頭。同時，還出現吞咽困難，不伴食物反流、噯氣及體重下降。伴左側味覺下降。不伴右側顏面及口咽癥狀，不伴肢體癥狀。

一月後，患者手術區域咀嚼食物時出現雙側從下顎到耳部的放射性疼痛，性質劇烈。其構音障礙經過康復訓練有所好轉，但仍因此丟到了銷售員的工作。

在第 18 個月隨訪時查體：仍有構音障礙，但僅在發齶舌音（即 pressure 中的『ss』，shoe 中的『sh』，machine 中的『ch』，azure 中的『z』）時存在，其他發音均清晰，視力、視野、瞳孔光反射及眼球運動等均正常。角膜反射雙側完整。三叉神經眼支及上頜支區域的面部感覺正常，但左側下齒齦及左側半舌體輕觸覺下降、味覺分辨力下降。

表情肌及咀嚼肌肌力均正常，聽力及耳部周圍感覺雙側正常。舌在口內位置不對稱，向右側傾斜，不伴明顯的萎縮及纖顫（見圖 1A），伸舌向右偏斜，但能幾乎完全伸出，舌肌力量正常。照鏡子時患者可自行矯正伸舌運動，但左後側舌體位置偏低無法矯正（圖 1B/C）。懸雍垂居中，軟齶抬舉對稱（圖 1）。咽反射不對稱，左側半咽反射消失，右側正常。其他神經系統查體正常。

圖 1. 舌肌運動查體。

耳鼻喉科及口腔頜面外科手術醫生已發現在其左側磨牙后間隙存在一個很小的術后神經瘤/肉芽腫，但沒有其他口腔結構的異常。

血液及腦脊液檢驗篩查累及顱底腦膜及多組顱神經病變的感染性、炎症性、血管炎性、浸潤性與副腫瘤性病因均未見異常。頭顱增強 MRI、頭頸 MRA 及專門的顱神經影像均正常。神經電生理顯示雙側瞬目反射正常（提示 V1 與 VII 完整），針極肌電圖未見舌肌失神經電位（提示 XII 完整）。

討論

該患者神經功能損害粗看像累及多組顱神經表現，但經過仔細查體與分析，卻發現完全可由下頜角的局灶性損傷累及三叉神經下頜支的分支舌神經與莖突舌肌來解釋（圖 2）。

圖 2. 舌背面解剖圖。

舌神經負責支配左側半舌與下齒齦的感覺。來自三叉神經上頜支的齶感覺分支與舌神經共同走行，可解釋左側咽反射消失。同樣面神經鼓索支加入舌神經共同走行，因此可解釋左側味覺下降。發「齶舌音」時需要雙側莖突舌肌協同作用，因此可出現構音障礙。雙側莖突舌肌為咀嚼后吞咽的食團創造「槽」，因此單側莖突舌肌受損可導致吞咽困難。

軟齶抬舉正常及懸雍垂位置居中不支持舌咽神經受累；無舌肌萎縮及伸舌力弱不支持舌下神經受損。腦幹病變證據亦不足，如不伴三叉神經感覺核受損所致洋蔥皮樣感覺障礙及錐體束或其他顱神經受累表現。

舌神經走行在下頜骨內槽溝內，與第三磨牙鄰近。由於下頜骨的舌板十分薄、易碎，外力可能導致舌神經損傷。拔除第三磨牙（即智齒）在口腔頜面外科十分常見，0.5% 至 5% 的患者可能出現醫源性術后神經損傷，其中舌神經與下牙槽神經最常見。

該患者的發音、舌體位置、伸舌運動、感覺、味覺及吞咽異常等癥狀均可由孤立的莖突舌肌功能障礙很好的解釋。雖然我們經常檢查舌的運動及發音情況，這個病例雖是表現為多組顱神經受損的癥狀，但卻是孤立的神經肌肉受損所致，可謂意料之外。

但通過甄別更細緻的運動查體與不同發音類別的構音障礙，有助於更精確的定位，結合可能的醫源性損傷病史，亦在情理之中。

學習要點

• 拔智齒存在損傷舌神經及莖突舌肌的風險。

• 這兩處結構的損害可導致類似多組顱神經損害的表現，可能導致大量不必要的檢查搜尋顱骨或腦幹病變。