收藏 | 意識評估圖文解析及記憶策略

一般的兒科醫生要系統掌握神經科內容絕非易事，神經科的各種定位定性診斷對於疾病診斷至關重要，本文致力於，幫助剛接觸年輕醫生初步掌握兒科神經系統體格檢查。

相對於成人神經內科或兒童神經專科醫生而言，一般的兒科醫生要系統掌握神經科內容絕非易事，神經科的各種定位定性診斷對於疾病診斷至關重要，但要完全掌握也十分困難。

記得以前實習的時候，老師就告訴我們：良好的病史採集，疾病就診治了一大半！兒童神經系統疾病的病史採集與其他常見的兒科疾病有較大差異，集中體現在神經系統的查體。本文致力於，幫助剛接觸年輕醫生初步掌握兒科神經系統體格檢查。

對兒童意識狀態評估是兒科神經系統疾病診治的入門必備技能，如何快速而準確的評估兒童意識狀態對於兒科醫生來說非常重要。意識（Consciousness），指大腦的覺醒程度，反映中樞神經系統對內外環境刺激應答反應能力，包括機體對自身及周圍環境感知、理解能力，可通過語言、軀體運動及行為表達出來。意識的減退或喪失，即不同程度的意識障礙，包括意識水平受損和意識內容改變兩方面。

維持意識清醒的機構包括兩部分：其一，廣泛的大腦皮質神經元完整性（中樞整合機構），是維持覺醒狀態的必備條件；其二，腦幹上行網狀激活系統，其神經核和纖維束有兩個特點，即沒有特異的感覺或運動功能和各個核中發出的纖維散漫投射到大腦皮層、腦幹和脊髓等。不同的意識障礙定位在不同的水平，如前昏迷定位在皮層，中昏迷定位皮層下，深昏迷定位在腦幹。意識水平上，意識障礙可分為嗜睡、昏睡及昏迷。

圖一：意識水平的分類解析

意識障礙分級的理解和記憶策略

上述意識障礙分級及具體內容詳盡，但不容易記憶，為了方便讀者記憶及臨床熟練應用，筆者總結了意識障礙的記憶策略。

一般檢查先意識，水平內容兩不誤：神經系統一般檢查首先看意識狀態，包括意識水平和意識內容兩部分。「清醒嗜睡與昏睡，昏迷淺中深三度；」，意識分為清醒、嗜睡、昏睡及昏迷，其中昏迷又分為淺昏迷、深昏迷及深昏迷三度。

嗜睡喚醒回答准，停止刺激又入睡：嗜睡患兒處於睡眠狀態，但可喚醒，喚醒后定向力基本完整，定向力基本正常，能準確回答及配合檢查，但刺激停止后馬上又入睡。嗜睡是意識障礙早期表現，常見於顱內壓增高的患兒。

昏睡喚醒強刺激，對牛彈琴臉茫茫：昏睡為較深的睡眠狀態，需要較重的疼痛或言語強刺激才能喚醒，可做簡單而模糊的回答，隨後即熟睡。昏睡患者回答不準確、查體不配合，回答似「對牛彈琴」，有時間及空間的定向力障礙，「臉茫茫」。

淺昏定位在皮層，意識喪失強痛躲：淺昏迷定位在皮層，患者表現為意識喪失，高聲喊叫不能喚醒，對第二信號系統完全失去反應。淺昏迷狀態在強烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射。腹壁反射消失，其他反射可存在，生命體征無明顯改變，抑制達到皮層。

中昏到達皮層下，腱反亢進病反陽：中昏迷對疼痛刺激無反應，無自發動作呈癱瘓狀態，腱反射亢進，病理反射陽性。呼吸循環系統尚穩定，可有輕度變化，抑制已達皮層下。

深昏迷，到腦幹，反射消失生命危：深昏迷患者眼球固定、瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射和吞咽反射等生理病理反射均消失。呼吸、循環和體溫調節功能發生障礙，抑制水平到達生命中樞——腦幹。

昏迷指數——格拉斯哥（Glasgow）評分

為了更好的量化昏迷的嚴重程度，1974年，兩位學者在格拉斯哥(Glasgow) 首次提出臨床昏迷量表(GCS)。格拉斯哥昏迷評分法是醫學上評估病人昏迷程度的方法，也是現今用的最廣的昏迷指數。格拉斯哥評分包括三個組成部分，睜眼反應（E, Eye opening）、語言反應（V, Verbal response） 、肢體運動（M, Motor response）。值得提醒的是，格拉斯哥評分受飲酒、癲癇及使用鎮靜劑的影響。具體內容如下：

圖四：Glasgow評分結果判讀：15分——正常人；12-14分——輕度意識障礙；9-11分——中度意識障礙；3-8很——昏迷；3分以下——深昏迷。

特殊類型的意識障礙

意識模糊指意識範圍縮小，嗜睡，常有定向力障礙，注意力不集中。錯覺，幻覺少見， 激惹，或與睏倦交替。可伴自主神經改變，如心動過速、高血壓、多汗、皮膚蒼白或潮紅。可有運動障礙，如震顫或肌陣攣。

譫妄狀態較意識模糊嚴重，表現為定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸。常有錯覺、幻覺，錯視為主，描述形象生動逼真，可有恐懼、外逃或傷人行為。急性譫妄狀態見於高熱和中毒，如阿托品類藥物中毒；慢性譫妄狀態見於慢性酒精中毒。

（1）去皮層綜合征（decorticate syndrome）：患者表現為去皮層強直狀態，病理征陽性，可有無意識的睜眼閉眼、咀嚼、吞咽，光/角膜反射存在，對外界刺激無反應。患者保持覺醒-睡眠周期，上行網狀激活系統未受損。見於缺氧性腦病，腦皮質廣泛損害。

（2）無動性緘默症（akinetic mutism）：患者腦幹上部或丘腦網狀激活系統損害，對外界刺激無意識反應、四肢不動、不語、肌肉鬆弛。無錐體束征，無目的睜眼或眼球運動。睡眠-醒覺周期保留。伴自主神經功能紊亂，如高熱、心動過速、呼吸節律不規則、多汗、尿便瀦留或失禁等。

（3）鑒別——閉鎖綜合征（locked-in syndrome）：患者幾乎全部運動功能喪失，表現為四肢癱、中腦以下腦神經癱、不能講話、不能吞咽。但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意。患者看似昏迷，實為清醒，EEG正常。多見於腦橋基底部病變，如雙側皮質延髓束、皮質脊髓束受損。