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2021/12/25
美國時間 3 月 15 日，AAOS 2017 創傷會場，來自 Univeristy of Texas 的 Animesh Agarwal 為我們帶來了一首「那些年失敗的 Pilon」。
導致 Pilon 骨折失敗的近期併發症包括傷口不癒合和感染，遠期併發症則有骨折不癒合、骨折畸形癒合、創傷性關節炎和慢性骨髓炎。怎樣處理失敗的 Pilon 骨折呢？Agarwal 教授的答案是：預防！
怎麼樣減少失敗呢？
失敗的主要原因分類如下：
1. 骨折癒合延遲：選擇的骨移植物不合適，負重過早致鋼板斷裂；
2. 關節面不平整：複位失敗（暴露不夠或者選擇了錯誤的切口），複位不能夠維持（鋼板固定側不對，固定不牢）；
3. 重建長度失敗（一般是腓骨縮短），力線失敗（外翻或者內翻），旋轉不對位
4. 制動致關節僵硬。
Agarwal 教授認為：
第一，要等待軟組織條件恢復。先要明確有無開放損傷，不用急於做切開複位內固定，分期治療也是一種好的選擇，慎重的選擇手術入路。手術時機的選擇取決於軟組織的狀態。
第二，一定要堅持 Pilon 骨折的治療原則。現行 Pilon 骨折的治療包括：（1）恢復腓骨長度並做內固定；（2）重建脛骨遠端關節面；（3）干骺端骨缺損的松質植骨（支撐關節面、填補空缺、刺激成骨、促進骨折癒合）；（4）脛骨內側和/或前側支持鋼板的固定。注意早期功能鍛煉，但是晚負重。
針對各個問題的具體處理措施
1. 骨折不癒合
評估：治療方式合適嗎？有沒有代謝方面的問題？合併症的情況？不癒合的位置（骨幹還是關節內）？力線如何？軟組織情況？
處理：關注患者相關的因素（是否使用 Vitamin D？是否吸煙？）；骨移植；內固定翻修；力線糾正。
2. 骨折畸形癒合
評估：治療方式合適嗎？不癒合的位置（骨幹還是關節內）？力線如何？軟組織情況？
處理：內固定翻修；截骨糾正力線（內固定或者外固定）；關節內的畸形考慮截骨或者關節融合。
3. 創傷后關節炎
評估：患者的需求（工作的要求，社交的需求）？既往內固定的情況？軟組織情況？
處理：非甾體消炎藥；支具；關節清理；關節融合；截肢。
4. 骨髓炎
評估：患者的需求（工作的要求，社交的需求）？既往內固定的情況？軟組織情況？受累及的骨量？關節是否受累？
處理：截肢；重建（清除病灶，骨重建，內固定）。
病例 1
47 歲男性，9 月前 Pilon 骨折，後路切口，2 次手術史，骨折不癒合，內固定失敗。
圖 1 病例 1： 傷后 9 月圖片
評估：該患者內固定失效，脛骨遠端高度丟失，骨不連，關節面複位不良
患者的意願：恢復行走能力，不願意截肢
病例 2
34 歲，吸煙，嗜酒，18 月前 Pilon 骨折，軟組織條件不良（曾行有限切開內固定和外固定）。考慮「骨折畸形癒合」。
圖 2 病例 2 ：本次處理前的 CT（X 線沒拍到）
評估：脛骨不癒合，腓骨畸形癒合，力線不良，軟組織情況不明確，關節面保存較好
Agarwal 教授的選擇
病例 1：關節融合
圖 3 病例 1 ：融合術后 1 年
病例 2
圖 4 病例 2 ：術后
圖 5 病例 2： 術后 18 月
作者系前方特約通訊員李宇晟，中南大學湘雅醫院骨科關節外科主治醫師，現為美國約翰霍普金斯大學骨科 Postdoc Fellow。
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