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想要高血壓治療變簡單?我們都替你準備好了

想要高血壓治療變簡單?我們都替你準備好了

心血管疾病是居民首位死亡原因,控制高血壓是防治心血管疾病的重心。

來源丨醫學界心血管頻道

高血壓患者約有2.7億,每5個成人中有1人患心血管病,患病率持續上升。《2014年心血管報告》指出:2012年高血壓特點患病率高,知曉率低,治療率和控制率低。

面對如此嚴峻的形式,8月1日「醫聊圈」特邀陝西省人民醫院心內科姜馨教授通過一則老年高血壓病例,與我們分享高血壓患者的治療方案。

《居民營養與慢性病狀況報告(2015年)》

老年高血壓病例分析

病史:趙某,女性,80歲;BMI: 17.78 kg/m2;

主訴:發現血壓高4年余。

現病史:4年前,體檢發現血壓高,不同日多次測血壓超過140/90 mmHg ,無明顯頭痛,無血尿、蛋白尿,無陣發性心悸面紅,無間斷手足麻木無力,診斷為「高血壓病」,未服用降壓藥物治療,間斷觀測血壓,最高血壓180/85 mmHg。發病以來,無肢體活動及語言障礙,無心前區痛、氣短、胸悶感,無少尿及水腫。

既往史:糖尿病史15年,口服格列美脲控制血糖,自測空腹血糖控制於6-7 mmol/L,餐后2小時血糖10 mmol/L左右。心律失常-病竇綜合征,陣發性房顫病史7年,於7年前行心臟雙腔起搏器植入術。

個人史:無煙酒嗜好。

家族史:無明確高血壓、糖尿病及冠心病家族史。

查體:BP 160/70 mmHg,雙肺呼吸音清,雙肺底可聞及少許濕羅音。心界無擴大,心率74次/分,律齊,心音正常,A2>P2,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟,肝脾肋下未及。雙下肢輕度水腫。未聞及血管雜音,雙側橈動脈及足背動脈搏動正常。

輔助檢查:血、尿、糞常規:基本正常;腎功、電解質、心肌酶、肝功:基本正常;血脂:HDL-C 1.87 mmol/L;LDL-C 2.62 mmol/L ;HbA1c: 5.9%;Pro-BNP: 1876 pg/ml;頭顱CT:多發腔梗並腦增齡性改變;頸血管超聲:雙側頸內動脈多發粥樣斑塊;心臟B超:EF 55%,左室舒張期順應性差。

入院后評估:危險因素,高血壓3級,女性>65歲;靶器官損害,頸動脈粥樣硬化斑塊;伴隨的臨床疾患,糖尿病,多發腔梗,冠心病,心功能不全;除外繼發性高血壓,繼發性高血壓常見的原因:睡眠呼吸暫停(OSA),藥物導致或與藥物相關,慢腎實質性疾病,原發性醛固酮增多症,腎血管性疾病,嗜鉻細胞瘤,主動脈縮窄等。

診斷:高血壓病3級(極高危);心律失常-病竇綜合征:陣發性房顫 起搏器術后;冠心病,心功能II級;2型糖尿病;多發腔隙性腦梗塞;雙側頸動脈粥樣硬化斑塊。

治療策略:血壓達標,加強靶器官(心臟)保護,重危險因素的干預,抗動脈粥樣硬化。降壓-氯沙坦/氫氯噻嗪;心臟保護-氯沙坦/氫氯噻嗪;調脂及穩定斑塊-阿托伐他汀20 mg QN;二級預防-阿司匹林100 mg QD;血糖管理-生活方式,口服降糖葯。

通過該病例也可以得出,在高血壓治療策略當中降壓達標是根本,干預血管病變是關鍵,並減少冠心病、心梗、腦卒中及遠期不良事件發生。姜馨教授對此強調。藥物治療方案需要根據患者情況個體化制定,立足血壓放眼全局。上述病例需要注意的問題是,老年患者的血壓控制不能過低,需要依據指南制定的目標血壓值做出調整

各國指南推薦降壓目標值有哪些?

2010版《高血壓防治指南》強調降低血壓是降低藥物減少心腦血管事件的最主要原因,降壓目標值為150/90 mmHg。並提出2級高血壓和(或)伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群,往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物。

2013 ESH/ESC高血壓指南推薦大多數高血壓患者目標血壓為<140/90 mmHg。

歐洲ESH/ESC高血壓指南2007年版、2013年版對比

美國JNC8指南推薦<60歲及伴CKD、糖尿病患者目標血壓為<140/90 mmHg。

美國JNC7、JNC8指南對比

2014日本高血壓指南沿用了2009版指南的分級標準,且放寬目標血壓值,並提示伴併發症的老年高血壓患者的藥物治療選擇。

日本高血壓指南2009年版、2014年版對比

日本老年高血壓指南(備註:○:合適的選擇;△:謹慎應用;×:禁忌應用)

答疑解惑

站友:高齡高血壓患者,合併持續性房顫、糖尿病,反覆頭暈,近兩年血壓偏低,100/50左右,未服用降壓藥和硝酸酯類藥物,有無調整血壓的方案?

姜教授:高齡且血壓偏低,降血壓不宜使用,可通過調節液體量。

站友:老年人一過性收縮壓高,一個小時自行下降是否需要使用藥物干預?

姜教授:根據患者血壓升高程度和持續時間,以及心血管病風險,並尋找病因(如緊張、焦慮),綜合分析確定是否藥物干預。

站友:高血壓合併糖尿病的選用藥?

姜教授:優先選擇ACEI/ARB,若不達標,根據具體情況,選擇聯合用藥。

站友:老年高血壓病人,需要同時服用他汀類葯嗎?

姜教授:根據患者情況,進行心血管病危險分層,以確定治療方案。

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