ICU內ABCDEF集束策略

火鳳凰翻譯組出品

姜生茂（306醫院）；萬荔（鄭州大學第一附屬醫院）；吳穎（上海市普陀區利群醫院）；朱帥科（鄭州市第一人民醫院）；蔣守銀（浙江大學醫學院附屬第二醫院）

在美國，每年有超過400萬次ICU住院。ICU治療對患者身心方面的長期影響越來越受到認識。急性住院和重大疾病的病人具有明顯的認知衰退，創傷后應激障礙和抑鬱症。一項821例呼吸衰竭或休克重症患者的多中心隊列研究發現，在發生嚴重疾病12個月後，1/4的曾住ICU的患者出現認知障礙，其嚴重程度和輕度阿爾茨海默病及中度腦外傷的病人是相似的。這種ICU相關的認知障礙，其最大的危險因素是譫妄。ICU治療與住院相關的殘疾在老年患者中較為常見，這對患者本人及其照護人員來說具有深遠影響。

框1：與住院殘疾相關的因素

A.病前患者功能儲備的決定因素（脆弱性和恢復能力）

• 年齡

• 活動能力差

• 認知功能

• 日常生活活動，工具性日常生活活動

• 老年綜合征（跌倒，失禁）

• 社交功能

• 抑鬱

B.急性疾病的嚴重性

C.住院因素

• 環境

• 有限的活動

• 營養不良

• 執行依賴

• 多種用藥

• 獨立性的鼓勵不足

D.院外因素

• 環境

• 資源

• 社區支持

• 出院計劃質量

ICU存活已成為優化患者恢復最為關心的問題和方法，患者預后對於醫療機構、家屬、研究人員來說是重要的客觀指標。2013年，美國更新了ICU成人疼痛、躁動、譫妄管理的臨床實踐指南（即ICU PAD指南），以便臨床醫生為更好的危重病人管理提供推薦意見。許多基於癥狀的ICU PAD指南內容運用相互依賴、多種組成、基於證據的指導來協調實施多學科的ICU患者管理，即ABCDEF集束策略。它包括：

• A：評估，預防及處理疼痛 Assess, prevent, and manage pain；

• B：自主喚醒試驗（SAT）與自主呼吸試驗（SBT）Both spontaneous awakening trials (SAT) and spontaneous breathing trials (SBT)；

• C：鎮痛與鎮靜選擇 Choice of analgesia and sedation ；

• D：評估，預防及處理譫妄 Delirium：assess, prevent, and manage；

• E：早期活動與鍛煉Early mobility and exercise；

• F：許可家屬參與 Family engagement and empowerment。

PS.2010年Ely團隊提出ABCDE集束策略，2015年將其更新為ABCDEF。

A：評估，預防及處理疼痛

ICU患者常常經歷疼痛，這在手術及內科疾病患者的發生率可高達50％。疼痛是一個需要系統性診斷和治療的主要臨床癥狀。

一項前瞻性、橫斷面、多中心、多國的涉及12項操作的疼痛強度研究（Europain研究）表明，常見的ICU操作誘發的疼痛程度明顯增加，儘管沒有操作過程引起嚴重疼痛。對於三項最痛苦的操作（即拔除胸管，拔除傷口引流管及動脈穿刺），操作中誘發的疼痛強度竟是術前的二倍還多。

在處理疼痛緩解前，疼痛評估是第一步。疼痛評估在ICU操作之前通常僅執行35％的時間。使用1至10數字評分量表來進行疼痛評估被認為是金標準，並被許多重症協會強烈推薦。因為譫妄與疼痛之間的高度相關性，在預防和/或管理譫妄中，評估和治療疼痛顯現其重要性。

在患者沒有疼痛主訴的情況下，可觀察到的行為與生理參數成為疼痛評估的重要指標。行為疼痛量表（BPS）和重症監護疼痛觀察工具（CPOT）是最有效和最能夠針對無法交流的ICU患者的可靠行為疼痛量表（表1）。BPS由三個子量表組成：（1）面部表情，（2）上肢運動，（3）機械通氣順應性。每個子表中設為0（無反應）到4分（全部反應）。BPS評分為5或更高以上時反映不能接受的疼痛。CPOT具有如下組成：（1）面部表情，（2）身體運動，（3）肌肉張力，以及（4）插管患者的呼吸機順應性或拔管患者的發聲。每部分分值為0-2，總分值為0-8。CPOT評分≥3提示明顯疼痛。 BPS和CPOT都可以用於疼痛的藥物選擇及其療效評價。

根據ICU PAD指南，在出現明顯疼痛及在進行較為疼痛的侵入性操作時，需要常規使用止痛藥物進行治療（即，數字疼痛評分≥4，BPS≥5，或CPOT≥3）和。經腸外途徑給予阿片類治療是危重病人非神經性疼痛的一線治療。所有阿片類藥物均具有潛在的誘導耐受，因而，如需達到同樣的鎮痛效果，可能需要逐漸增加劑量。對於ICU病人神經性疼痛的治療，除了給予阿片類外，還應腸內途徑給予加巴噴丁或者卡馬西平。

非阿片類鎮痛葯，如對乙醯氨基酚、非甾體類消炎藥或者氯胺酮等，應作為輔助止痛藥，以減少阿片類藥物的用量及阿片類藥物相關的副作用。區域鎮痛應限用於手術患者的硬膜外硬鎮痛及創傷性肋骨骨折患者。在ICU的疼痛管理中，非藥物性鎮痛方式通常也是安全有效的。

每日SAT即每天停止鎮痛（只要疼痛得到控制）和鎮靜藥物，必要時再以前次的半劑量重新鎮靜或鎮痛（必要時滴定）。每日中斷鎮靜可縮短病人的機械通氣時間和在ICU住院時間。2013年ICU PAD指南推薦使用每日中斷鎮靜策略（如SAT）或連續鎮靜劑滴定以維持輕度鎮靜水平（如目標鎮靜策略），以強調減少使用鎮靜劑和維持病人輕度鎮靜的重要性。Kress及其同事所做的一項隨機對照試驗表明，每天中斷鎮靜策略至少縮短2天的機械通氣時間，並將ICU住院時間縮短3.5天。這些數據表明每日SAT使用更少的鎮靜鎮痛而能改善ICU患者結局。

更深程度的鎮靜和更差的ICU結局呈正相關。ICU住院前48h實施深度鎮靜與延遲拔管以及更高比例的氣管切開有關，增加醫院住院死亡及長期死亡的風險。Shehabi及其同事研究了ICU機械通氣患者的早期鎮靜與拔管時間、重度譫妄、住院與180天死亡率之間的關係。在前48h里，深鎮靜與延遲12.3 h時間的拔管、增加10% 的住院死亡風險和6個月後增加8%的死亡風險相關。Balzer及其同事研究了ICU內前48h深患者長期和短期的存活率。在這項研究中，1884例機械通氣患者被分為深鎮靜和淺鎮靜（輕度昏迷，RASS -2至0分，深鎮靜，RASS≤-3），結果深鎮靜（27.2%； n =513）的醫院內死亡風險比是1.661（95%CI=1.074-2.567；P =0.022），其兩年死亡風險比是1.866（95%CI=1.351-2.567，P＜0.001）。總之，深鎮靜病人機械通氣時間更長，ICU住院時間更長，死亡率更高。這些研究表明，深鎮靜是一個可更改的風險因素，在ICU早期治療中實施鎮靜方案以實現淺鎮靜是可行的。

SBT被證明是對離線有效且優於其它方法的措施。很多隨機對照試驗結果支持使用包括SBT在內的離線方案。大概三分之二的機械通氣時間花在離線上，所以對任何可以減少這個階段的方法都可能對結局有益。Girard及其同事做了一項多中心隨機對照試驗，評價日SAT結合SBT（干預組）的有效性和安全性（對照組僅為SBT）。結果，干預組病人在為期28天的研究期限內無需輔助通氣的呼吸時間更長（14.7天vs11.6天；平均差3.1天；95%CI=0.7-5.6；P=0.02），並且可以更早轉出ICU（平均在ICU的時間：9.1天vs12.9天，P=0.01），更早出院（平均住院時間14.9天vs19.2天，P=0.04）。此外，在入組后，接受SAT+ SBT的病人比單單接受SBT的病人死亡的可能性要小（風險比=0.68；95%CI=0.50–0.92; P= 0.01）。每七個接受SAT+ SBT干預的患者就有1個生命被挽救（需要治療的患者數=7.4，95%CI=4.2-35.5）。相反地，SLEAP試驗（程序化淺鎮靜+每日SATvs程序化淺鎮靜）卻發現，兩組在拔管時間、ICU住院時間及醫院住院時間上比較差異無統計學意義。分析認為，SLEAP試驗沒有發現陽性結果的原因之一可能是因為治療組和對照組均使用了大劑量的鎮靜葯，從而可能導致中至深度鎮靜水平，而不是淺鎮靜。

在ICU患者中，無鎮靜治療也被當做是一種策略。Strøm及其同時做的一項研究納入140例需至少1天時間機械通氣的危重患者，他們被隨機按1:1的比例分配（非盲）至無鎮靜（n=70）或者鎮靜組（n=70）。結果28天內，無鎮靜治療的患者無機械通氣的時間更長（平均13.8天，[標準差11.0]vs平均9.6天，[標準差10.0]；相當於平均差4.2天，95%CI=0.3–8.1，P=0.0191），並且ICU住院及醫院住院的時間明顯更短。數據還顯示無鎮靜治療並不增加譫妄的發生率。

最終來說，ABCDEF集束策略的核心特點即包含SAT和SBT的配合，強調滴定性鎮靜鎮痛治療，以實現早期離線、減少ICU和醫院住院時間（圖1）。

C：鎮靜鎮痛的選擇

2013PAD指南強調使用目標導向的精神類藥物治療的必要性，以避免過度鎮靜，以利於早期拔管，並幫助治療團隊通過鎮靜量表達成目標鎮靜水平。在眾多臨床當中可用並且是有效的鎮靜量表中，PAD指南推薦應用RASS和SAS評分。表2顯示的是RASS和SAS的評分內容。SAS有七個獨立的量化級別，即從不可喚醒（1）到危險的躁動（7）。RASS則是一個共10分的量表，含有四個逐步增加的躁動水平（RASS +1至+4），一個級別的平靜和警覺狀態(RASS 0)，三個水平的鎮靜狀態(RASS-1至-3)以及兩個水平的昏迷狀態(RASS -4至-5)。RASS的一個獨特之處是它依賴於經語言刺激后目光接觸的時間。RASS花不到20s的時間來執行最低的訓練，在不同醫護人員均顯示較高的可靠性。

為了最大化獲得患者良好結局，鎮靜和鎮痛藥物的選擇必須十分小心，需要考慮到藥物劑量、滴定及停用。例如，減少鎮靜藥物（特別是苯二氮卓類藥物）的暴露與改善患者結局明顯有關。

Pandharipande及其同事評估了198例機械通氣患者每日過渡到譫妄的可能性，以便評價前24h鎮靜和鎮痛劑量管理。他們發現，每個單位劑量的勞拉西泮與更高的譫妄風險相關。同樣，Seymour及其同事證實，即使是在譫妄評估前8h以上，苯二氮卓類藥物仍是重症患者發生譫妄的獨立危險因素。這些結果更加支持ICU PAD指南的推薦，即鎮靜方案中非苯二氮卓類可能更加優於苯二氮卓類。

SEDCOM臨床試驗（右美托咪定與咪達唑侖的安全性和有效性比較）表明，與咪達唑侖鎮靜相比，右美托咪定組患者譫妄發生率和機械通氣時間更少。MENDS研究（目標鎮靜療效最大化與減少神經功能障礙）則發現，與勞拉西泮相比，基於右美托咪啶的鎮靜策略無譫妄或昏迷的存活時間更長，但病人總死亡率和無機械通氣的時間並無差異。

值得注意的是, 在MENDS研究中，膿毒症患者使用右美托咪啶鎮靜者，譫妄和昏迷持續時間更短，每日譫妄發生率更低，機械通氣時間更短，28天生存率更長。一個有關膿毒症機械通氣管的臨床試驗(MENDS II)正在進行，其目的是確定最佳鎮靜藥物，以減少譫妄發生並改善生存及長遠腦功能(NCT01739933)。

D：評估、預防及處理譫妄

在PAD指南中，譫妄的監測與處理是重要一環。譫妄是一種注意力和警覺障礙，可在短時間內（數小時到數天）起病並反覆波動。80%以上的患者發生譫妄是在他們住院期間，大多數情況發生在ICU中，平均時間為第二和第三天之間。

目前已制定並驗證了一些ICU患者譫妄診斷的手段，但ICU意識模糊評估法（CAM-ICU;圖2A）和譫妄篩選檢查表(ICDSC;圖2B)是最常用的工具。ICDSC檢查表共含八條內容，每條1分。ICDSC的敏感度和特異度分別為74%和81.9%。CAM-ICU包含四項特徵：(1)意識狀態急性改變或波動；(2)注意力障礙；(3)思維紊亂；(4)意識水平改變。如果具有特徵1和2，加上特徵3或4，則將被認為是CAM陽性並且易於躁動。CAM-ICU整體的精準度很好，特異度和敏感度分別為80%和95.9%。CAM-ICU經兒科、急診、神經危重症人群中得到了改良和驗證，並且被轉化成25種語言版本。

譫妄可以根據精神神經行為分成不同的亞型。興奮型譫妄(CAM陽性, RASS陽性範圍)整體預后更好，其特點是躁動，坐立不安、情緒不穩。抑制型譫妄 (CAM陽性, RASS陰性)則較為普遍，往往從長遠來看更有害，它的特點是反應能力下降、退縮、冷漠，這在66-84%的住院患者中並未被識別。另一個分類方法是基於ICDSC分數，0分為沒有譫妄，而那些總分超過或等於4分則判斷為臨床譫妄，1-3分則為亞譫妄綜合征。不管使用哪一種譫妄評估方法，患者最佳意識狀態的監測最好是來自於連續一天的譫妄評估。

證據表明，譫妄是下列因素的強預測因子：機械通氣時間延長，ICU住院時間延長、醫療費用增加，長期的認知障礙，以及死亡（圖3略）。發生多天譫妄的累積效應最終導致死亡可能是倍數關係，而不是遞增。

已經確定的譫妄危險因素包括：先前存在認知障礙、高齡、使用精神類藥物、機械通氣、未經治療的疼痛、以及各種合併症，如心力衰竭、長時間的約束、血壓異常、貧血、睡眠剝奪、膿毒血症等。最常見的危險因素則是使用苯二氮平類藥物或麻醉藥(98%)。在這些患者中確認引起譫妄的危險因素平均個數為11+4，範圍為3至17。具有三個或以上危險因素則被認為是發生譫妄的高危患者。譫妄時，系統性搜尋所有可逆的因素是處理的第一步，如有可能且無禁忌時進行癥狀治療(圖4)。

對危重症譫妄患者的治療常使用抗精神病葯物，尤其是氟哌啶醇。然而，這些患者使用抗精神病藥物的安全性和有效性的證據是缺乏的。此外，2013年PAD指南對於任何特定藥物並未做具體推薦。對此，Ely及其他同事正在進行一項MIND-USA研究（NCT01211522），以確定抗精神病葯物在危重症譫妄患者中的作用。

PAD指南不主張使用藥物預防譫妄。最近，一個前瞻、隨機、多中心的臨床試驗對比了手術後患者立即使用低劑量的氟哌啶醇連續注射12小時(首劑0.5毫克靜脈注射，隨後0.1mg/h連續靜脈泵入，病例數n=229例)與安慰劑(n=228例)對於譫妄預防的影響。本研究表明，氟哌啶醇可以減少非心臟手術患者術后7天譫妄的發生 (氟哌啶醇組15.3%和對照組23.2%;P=0.031)。相比之下，基於ICU的另一項研究則顯示，對各類內科及手術的成人ICU患者早期給予氟哌啶醇並無益處。在PAD指南中，唯一強烈建議減少ICU中譫妄的發生率和持續時間以改善結局的策略是促進這些患者的睡眠衛生，以減少睡眠中斷，並且早期促進活動。

E：早期活動

早期活動是ABCDEF集束策略完整性必備的一部分，並且是減少譫妄天數的唯一干預措施。ICU住院期間，重症患者機械通氣的4天內，多達25%的外周肌肉肌力減弱；到出院時，患者體重下降可達18%。這一過程在前2-3周內製動患者的比例更高。甚至在ICU出院后1-5年，患者仍可表現為嚴重的生理功能障礙，並伴有長期的功能減退狀態。

由於多種病因引發重症、藥物治療、長期制動等原因，ICU獲得性虛弱由多種不同的、並不互斥的病理生理機制引起。據報道，ICU獲得性虛弱的發病率為25%-100%。該病的診斷依據美國醫學研究委員會上下肢肌群肌力量表（0級為完全麻痹；5級為正常肌力）。該量表積分從0分（完全癱瘓）到60分（正常肌力）；只要少於48分，就可以診斷ICU獲得性虛弱。ICU獲得性虛弱需要進行連續評估，如果持續存在，則需要進行電生理實驗和（或）肌肉活檢。

儘管臨床醫師可能對早期運動有所顧慮，但是已有證據支持實施如下策略：使用最小化的鎮靜治療，並且增加患者軀體活動以使其能起床及離床活動。物理療法可行、安全，甚至適用於複雜病情的接受較高級醫學治療（如連續性腎臟替代治療、體外心肺支持治療）的患者。早期活動並不增加ICU人力負擔，且併發症風險較低（<1%）。Schweickert及其同事研究表明，早期機械通氣（<3天）期間，與單獨使用SAT相比，每日SAT聯合物理與職業治療可以獲得更好的受益，即出院時恢復獨立功能狀態得到明顯提高，ICU內發生譫妄的時間更短，存活率更高，無需輔助呼吸的時間更長。然而，對機械通氣4天以後（平均8天）的患者納入研究表明，強化物理治療方案較標準治療計劃相比並不改善長期的軀體功能。儘管這兩項研究都證明物理治療的可行性，但ICU中應儘早著手物理治療，而非延後才開始（此時對於改善ICU獲得性虛弱的挑戰性更大）。

重症患者的康復治療應該始於ICU，並且貫穿於家庭康復的全過程。有效安全的策略便是以藥物、護理、物理康復師的合作與協調為基礎。這一點顯得格外重要，主要是由於疾病負擔影響的不單是患者，還包括患者家屬與其他照護者。

F：家屬參與

ABCDE集束策略已經包含了患者家屬的參與，因為ICU治療計劃若是沒有家屬的願望、關心、詢問及參與是完成不了的。家屬或者代理決策人必須要成為多學科決策治療計劃的積极參与者。通過這種合作關係，患者的喜好才能被發現，家庭成員的焦慮可以減少，醫師才可以做出合適的決策。

家屬出現在ICU查房是有益的，這並不干涉教育和交流過程。對此，研究表明患者家屬認為這樣可以增加其參與感、尊重感，也更能理解其親屬的治療過程。護士也認為這樣的團隊溝通和為家屬更為融洽的關係表示滿意。研究顯示，通過常規的ICU家庭會議、姑息治療諮詢、倫理諮詢等等可減少臨終患者ICU住院時間。一項有關ICU家庭會議交流的研究，試圖找出ICU醫師與患者家屬怎樣指導交流撤除生命支持治療或者傳達壞消息，或者怎樣提高交流水平。結果，大多數醫師不能適當的聆聽患方意見和給予反饋，不能認同患者家屬情感表現，也不能解釋姑息治療的關鍵意義所在。與患者家屬溝通時很重要但易於錯失機會的是了解患者治療的意願，而這些對於ICU臨床決策至關重要。

過去的幾十年，倫理和姑息治療諮詢已經引入醫療實踐，以作為一種方式幫助醫務人員、患者及其代理人做出決策，保證決策過程是包容的、有教育意義的、尊重文化價值觀的，並能反映合適的資源利用。應用倫理諮詢可以減少患者住院及ICU住院時間，更易於作出停止生命維持治療的決定。當出現治療衝突時，絕大多數（87%）ICU醫師、護士、患者/代理人都認為倫理諮詢是有幫助的。但是，最近在4家ICU內機械通氣大於1周的患者進行的隨機研究表明，姑息治療專家主導的家庭討論相比標準的由ICU主導的家庭討論，並不能改變代理決策人的焦慮或抑鬱症狀。

除交流共享外，家屬還被鼓勵出現在患者創傷醫療事件或操作環境中，例如心肺復甦術（CPR）。研究發現，家庭成員出現在CPR現場時可表現為正面的心理效應，從而不會幹擾醫療努力，不會增加醫療團隊的壓力，也不會導致法醫學的矛盾。事實上，沒有見證CPR的親屬更易出現焦慮抑鬱情緒。

重症疾病影響的不僅是患者個體，還影響其整個支持系統，這可能是或不是患者的核心家庭成員，可能是他們的其他家屬和朋友，還可能是起著支持作用的其他積极參与的照護者。鑒於此，認識到患者本人需求及其家屬需求這一點很重要（完）。

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