臨床必讀筆記：子宮內膜癌

本文為大家整理了詳細的子宮內膜癌筆記，供腫瘤內科醫生交流學習，望大家批評指正。

1. 子宮內膜癌也稱子宮體癌，多發生於絕經后女性，在約佔婦科惡性腫瘤的 20%~30%，僅次於宮頸癌。

2. 子宮內膜癌發病原因不明，其發病高危因素包括：（1）長期的雌激素刺激；（2）肥胖、高血壓、糖尿病（子宮內膜癌綜合征）；（3）初潮早、絕經遲、不孕不育及月經失調等；（4）遺傳因素；（5）長期服用他莫昔芬。

3. 子宮內膜癌的主要病理類型為腺癌，其中子宮內膜樣腺癌最常見（60%~65%），又稱 I 型子宮內膜癌。

4. 子宮內膜癌癥狀：（1）陰道出血：a. 絕經后陰道出血（主要癥狀）；b. 圍絕經期月經紊亂或月經不調；c. 一般為無接觸性出血；（2）陰道不正常排液；（3）下腹部疼痛及其他癥狀。

1. 內膜組織學檢查是內膜癌確診及腫瘤學分級的依據。子宮內膜癌患者 CA125 可能升高，其對診斷及術后病情監測有一定參考價值。

2. 子宮內膜癌以 FIGO2009 手術病理分期為標準，但僅限於初始手術治療的病例，對於無法手術僅行放化療或行術前放療的病例，仍採用 1971 年的臨床分期。

3. 子宮內膜癌的預后高危因素包括：（1） G3 級腫瘤（分化差）；（2）肌層浸潤＞50%；（3）淋巴脈管間隙浸潤；（4）非內膜樣癌組織類型（漿液性、透明細胞、未分化、小細胞、間變性等）；（5）宮頸間質浸潤。

4. Ⅰ期無論有無切除淋巴結，低危患者（Ⅰ期、G1 或 G2、無肌層浸潤或浸潤淺肌層）和僅有一個高危因素患者不需要輔助放療。

5. Ⅰ期中危患者（至少有 2 項高危因素：年齡＞60 歲、深肌層浸潤、G3、漿液性或透明細胞癌、淋巴脈管間隙浸潤）單純陰道近距離照射比 EBRT 更具優勢。

6. Ⅰ期高危患者（有 3 個或 3 個以上高危因素）、Ⅱ 期或 Ⅲ 期患者，輔助化療加或不加 EBRT，目前尚無定論。

7. Ⅰ期患者術后常規增加孕激素治療對提高生存率沒有顯著效果。

8. Ⅰ期子宮內膜癌患者，淋巴結切除術對其總生存率和無複發生存率沒有影響。

9. Ⅰ期子宮內膜癌患者，無論存在低、中或高危因素，術后輔助放療可以減少盆腔複發，但不影響生存率。

10. 陰道近距離照射能有效減少具有高危因素患者的陰道複發。

11. Ⅱ 期發現有明顯宮頸浸潤患者，推薦根治性子宮切除術加雙側盆腔淋巴切除術和選擇性腹主動脈旁淋巴結切除術（缺乏證據支持）。

12. 目前尚沒有針對 Ⅱ 期患者術后輔助放療的隨機對照研究。

13. Ⅲ 期患者大部分可選擇手術治療，完整切除所有轉移病灶，術后加盆腔外照射和（或）化療。

14. GOG-184 試驗納入Ⅲ 期和殘留病灶大於 2 cm 的子宮內膜癌患者，旨在評價術后全盆腔放射治療然後給予 6×AP（阿黴素+順鉑）或 6×TAP（紫杉醇+阿黴素+順鉑）的療效。結果顯示三葯聯合方案並沒有提高 PFS，卻增加了毒性（GOG-184 試驗與 GOG-177 試驗在 PFS 上存在差異，需進一步分析）。

15. 陰道或有宮旁浸潤受累無法手術切除的 Ⅲ 期患者， 最好選擇盆腔外照射放療作為初始治療。

16. 腹腔播散為主的 Ⅳ 期患者，能達到無病灶殘留的減滅術才有獲益，有腹腔外轉移證據的患者通常使用以鉑類為基礎的全身化療，G1 級和（或）雌激素受體陽性則可以採用激素治療。

17. GOG-177 試驗比較 8×TAP（紫杉醇+阿黴素+順鉑）和 8×AP（阿黴素+順鉑）的療效，結果顯示：TAP 方案在 RR、PFS 及中位 OS 均有顯著提高，但由於 TAP 方案毒性太大，需化療第 4 天常規應用 G-CSF（儘管使用了生長因子，還是出現了治療相關性死亡）。

18. GOG-0209 試驗旨在評價 TC 方案（卡鉑+紫杉醇）和 TAP 方案（紫杉醇+阿黴素+順鉑）的療效，結果顯示：TC 非劣效於 TAP 且副作用更低，TC 化療方案已成為 Ⅲ/Ⅳ 期子宮內膜癌的標準輔助化療方案。

19. 體積超過 1 mm3的腫瘤，必須依賴生成新的血管，研究發現 VEGF 過表達與包括子宮內膜癌在內的大部分婦科惡性腫瘤預后不良相關。

20. 目前貝伐單抗用於子宮內膜癌的治療均為 II 期臨床研究：

（1）貝伐單抗單藥用於複發性或者持續性子宮內膜癌，結果顯示：13.5% 獲得臨床緩解，40.4% 疾病穩定 6 個月；

（2）貝伐單抗+TC（紫杉醇和卡鉑）方案，用於晚期或複發的有可測量病灶的子宮內膜癌， 15 例患者中有 14 例在 6 個月內疾病無進展。

21. 無法接受手術治療的患者腔內近距離照射可達到 70% 以上的治癒率；淋巴結受累等高危因素存在的情況下，可以聯合盆腔外照射。放療可較好控制Ⅰ期和 Ⅱ 期內膜癌，降低複發率。

22. 35 歲以下的子宮內膜癌較少見， 且 G1 級子宮內膜癌也易與重度子宮內膜不典型增生相混淆，因此育齡婦女診斷子宮內膜癌應慎重。

23. Ⅲ 期和腹腔殘留病灶直徑小於 2 cm 的患者，化療優於全盆腔放療。

24. 保留生育功能只適用於子宮內膜樣腺癌，條件為：

（1）分段診刮標本病理類型為子宮內膜樣腺癌，G1 級；

（2） MRI 檢查（首選）或經陰道超聲檢查發現病灶局限於子宮內膜；

（3）影像學檢查未發現可疑的轉移病灶；

（4）無藥物治療或妊娠的禁忌證；

（5）經充分諮詢了解保留生育功能並非子宮內膜癌的標準治療方式，患者在治療前需諮詢生育專家；

（6）對合適的患者進行遺傳諮詢或基因檢測；

（7）可選擇甲地孕酮、 醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內緩釋系統；

（8）治療期間每 3～6 個月分段診刮或取子宮內膜活檢，若子宮內膜癌持續存在 6～9 個月，則行全子宮+雙附件切除+手術分期； 若 6 個月後病變完全緩解， 鼓勵患者受孕，孕前持續每 3～6 個月進行內膜取樣檢查，若患者暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監測；

（9）完成生育后或內膜取樣發現疾病進展，即行全子宮+雙附件切除；

（10）9 個條件必須全部符合才能保留生育功能。

25. 子宮內膜癌患者前 2～3 年每 3～6 個月隨訪 1 次，以後每 6～12 個月隨訪 1 次；對於Ⅰ期患者來說，無癥狀陰道複發只有 2.6%，2016 版 NCCN 指南對術后無癥狀患者不再推薦陰道細胞學檢查。

26. Ⅰ期和 Ⅱ 期患者術后複發率約 15%，其中 50%～70% 的複發有癥狀，孤立的陰道複發經放療后 5 年生存率達 50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結複發預后較差。

27. 全身治療包括激素治療和化療，主要用於複發、轉移或高危患者。激素治療包括甲地孕酮/他莫西芬（兩者可交替使用）、 孕激素類、芳香化酶抑製劑、 他莫昔芬等， 僅適用於分化好、ER/PR 陽性的子宮內膜樣腺癌。

福利

看了子宮內膜癌筆記，仍感覺意猶未盡？

參考資料

1.《臨床腫瘤手冊》第 6 版； 2.《臨床腫瘤內科學》； 3. 2015 年 NCCN 指南； 4. 2016 年 NCCN 指南