結直腸癌肝轉移了，還有治嗎？

結直腸癌是常見的惡性腫瘤，其發病率居惡性腫瘤發病率第4位，肝臟是結直腸癌最易發生轉移的部位。結直腸癌肝轉移可分為同時性肝轉移和異時性肝轉移：部分患者在發現結直腸癌的同時，就已經發生了肝轉移，或者是在結直腸癌原發灶根治性切除術后6 個月內發生了肝轉移，這兩種情況都被定義為同時性肝轉移癌，這部分病例約佔所有結直腸癌患者總數的15-25%；另外，還有大約15-40%的患者，在結直腸癌根治術6 個月後發生了肝轉移，這種情況被稱為異時性肝轉移癌。肝轉移在結直腸癌患者中是一種特別常見的情況，早年文獻報道，若不採取積極治療，這類患者的中位生存期僅8個月，5年生存率幾乎為0。

傳統上，由於按照腫瘤的分期標準，結直腸癌合併肝轉移屬於TNM IV期，被認為是晚期腫瘤，因此無論是外科醫生，還是病人及其家屬，都認為是不治之症。近年來，經過臨床實踐、探索，人們逐漸認識到，有一部分患者（10-20%）的結直腸癌肝轉移病灶是可以通過手術進行根治性切除的，五年生存率可以達到23-58%。結直腸癌肝轉移登記網站（www.livermetsurvey.org）2015年的統計資料更是表明，肝臟轉移灶無法根治性手術切除的患者，其5年和10年生存率僅分別為9%和4%，而肝臟轉移灶能得到根治性手術切除的患者，其5年和10年生存率分別可以達到42%和25%。

目前，外科學界針對結直腸癌肝轉移患者，已達成了以下共識：經過術前評估，對於在切除結直腸原發病灶同時，可切除肝轉移病灶的患者，應選擇以外科手術（結直腸癌切除+肝轉移病灶切除）為核心的綜合治療方案。而對於肝轉移灶不能同時行根治性切除的患者，則應選擇化療加靶向治療為主的挽救性或轉化性治療方案； 在此期間，每2 個月對這部分患者實施1 次可切除性評估，其中一部分患者的轉移病灶對藥物反應良好，可獲得二期手術切除的機會，另一部分患者可繼續施行挽救性-轉化性治療，直至能滿足二期手術切除的條件。 對於異時性肝轉移癌患者，選擇治療方案時，亦按照以上共識的原則進行判斷。

究竟哪些肝轉移患者適合外科手術治療呢？目前認為，只要同時滿足以下三個條件，即可考慮手術治療：（1）肝臟轉移病灶可以全部切除或毀損，（2）術后能夠保留足夠的殘餘肝臟體積，（3）沒有明顯的手術禁忌證。對於肝臟轉移病灶，除了手術切除外，也可採取微波消融或射頻消融進行毀損治療，或者聯合採用手術切除加熱消融的方式進行治療。遇到病灶數目較多，或者轉移灶位置特殊、毗鄰大血管等重要結構，導致手術切除困難時，採用熱消融治療更具優勢：對於前者，消融毀損治療能保留更多的殘肝體積，減少術后發生肝功能衰竭的風險；對於後者，消融治療可降低治療病灶的技術難度，更適合肝切除經驗較少的單位。

具體到技術細節，肝臟轉移灶數目的多寡，並非影響手術決策的絕對因素。特別是對肝臟轉移灶較多，散布左、右半肝的病例，是否適合外科治療，除了要考慮病人的年齡、體質、原發病灶情況等常規因素外，往往取決於手術醫生的技術和經驗。

對於結直腸癌合併同時性肝轉移患者，我們通常採用腹腔鏡切除結直腸原發病灶，從而儘可能減少患者的創傷，隨後再於右上腹開腹，直視下或在術中B超導引下，對肝臟病灶進行手術切除或消融治療。一旦確定擬按上述方法進行手術，那麼對原發病灶的治療一定要按照根治性手術而非姑息性手術的原則進行，否則，術后腫瘤極易複發。對於合併多個肝轉移癌的患者，我們的經驗是，行開腹手術，並在術中對肝臟進行真正零距離的超聲掃查，往往能發現更多術前MRI或CT掃描不能發現的微小病灶，這對於徹底消除肝臟病灶至關重要。

隨著技術的進步以及治療理念的改變，結直腸癌肝轉移的治療效果已經較以往得到了很大改善，但是，實際工作中，由於內、外科各專科分科過細、相關專業知識的普及仍存在死角等原因，在很多基層醫院，甚至在一些大型醫院或腫瘤專科醫院，有相當一部分患者也沒有得到最為適當的治療。具體表現在：一些患者只切除了原發病灶，而且往往是按照傳統的觀念，僅做了原發病灶的姑息性切除，卻未處理肝臟轉移灶；有些患者的肝轉移病灶雖然超過了一個，屬於「多發」，但數目較少，完全可以同期或二期手術切除或消融，且技術難度不大，卻被推薦到內科進行化療或靶向藥物治療，當腫瘤的病理類型恰好對這些治療不敏感時，往往失去了外科治療的機會；此外，還有一些患者，接受化療或靶向治療后，雖然病灶對治療反應良好，但未及時推薦到外科進行二期手術治療……凡此種種，都對結直腸癌肝轉移的整體療效產生了極大的負面影響。因此，亟需在醫療專業人員以及患者群體中，進一步普及相關專家共識和治療理念。

所以，綜上所述，（1）結直腸癌合併肝轉移，即使是多發肝轉移，並非全部都是「晚期」腫瘤，有相當一部分病例仍值得積極地進行以外科手術為主的綜合治療，外科治療對這些患者而言，仍然起著其它療法不可替代的決定性作用。

（2）對於肝轉移灶能夠全部切除或消融的患者，應該對其結直腸原發病灶行根治性切除術，而非姑息性手術。

（3）相對於術前MRI和CT檢查，術中在肝臟表面進行B超掃查可以發現更多的肝轉移灶，更有助於達到根治性治療效果。

總之，結直腸癌肝轉移並非不治之症，只要選對了正確的診斷和治療路徑，在有經驗的醫院接受治療，並配合適當的化療和各種新興的免疫療法，相信有相當一大批結直腸癌肝轉移患者會明顯獲益。

（胃腸肝膽腫瘤外科 彭吉潤）