關於精神類疾病治療與發展 · 編年史

一、精神分裂症特點：

1、以精神活動不協調即分裂為特徵

2、病因複雜，多起病於16-30歲

3、多數患者起病緩慢、病程遷延

4、部分患者精神殘疾，社會功能明顯受損

二、人群患病風險：

1、人群終身患病率為1%左右

2、患病風險隨血緣親近程度逐漸增大

3、人群的終身患病率為6.55% (1998)

三、家庭和社會問題：

1、經濟負擔重：患者診療花費和勞動能力喪失,給家庭和社會帶來沉重經濟負擔

2、社會偏見大：人們對精神疾病認識不足而產生對患者的歧視，使患者及家庭背負巨大心理負擔或病恥感

3、社會問題多：因病所致的肇事肇禍行為，有時會導致嚴重後果

四、精神分裂症：早期癥狀的識別：

出現典型癥狀前，常有持續數月或數年的早期癥狀改變，需要追問病史才能發現，例如：

1、性格反常：無故發脾氣，對人冷淡疏遠，對親人有敵意

2、孤芳自賞：整日幻想，自言自語，無故自笑

3、多疑恐懼：敏感多疑，無故緊張，無端恐懼

4、自閉懶交：寡言少語，獨自呆坐，四處漫遊，生活懶散，不守紀律，不聽勸告

5、工學喪失：無學習和工作熱情，且這方面能力明顯下降

​

五、病程特點：

病程遷延、功能受損、儘早治療、阻止進展

六、精神分裂症：

部分腦區的萎縮

• 隨著病情進展，出現部分腦皮層灰質減少

七、精神分裂症：

腦結構異常(腦室擴大、溝回增寬)

八、精神分裂症：

多巴胺功能紊亂機制

原發性前額葉DA功能降低——引起陰性癥狀

繼發性皮質下DA系統脫抑制、DA功能亢進——引起陽性癥狀

九、多巴胺通路與典型抗精神病葯：

1、黑質紋狀體通路——EPS

2、中腦邊緣通路——抗精神病作用

3、中腦皮質通路——複雜的作用(陰性癥狀)

4、結節漏斗通路——催乳素分泌

十、精神分裂症的5-HT假說：

1、1954年：致幻劑LSD等是5-HT2受體激動劑，導致幻覺

2、1988年：5-HT亢進與精神分裂症的陰性及缺損癥狀有關

3、5-HT2A是非典型抗精神病葯和抗抑鬱葯的作用位點

4、陰性癥狀與5-HT2A功能亢進可能有關;阻滯5-HT2A可以減少EPS致幻劑LSD與5-HT2A有高度選擇性結合

5、阻滯5-HT2A可以增高5-HT1A興奮性，改善抑鬱及焦慮

6、5-HT與DA的相互作用：5-HT抑制DA釋放

十一、精神分裂症：

藥物與手術治療改善結局

十二、精神分裂症：

預后的相關因素

(一)、預后良好

1、急性起病

2、病程短暫

3、既往無精神疾病史

4、具有活躍的情感癥狀

5、發病年齡較大

6、病前個性良好

7、社會適應良好

8、社會交往關係融洽

9、工作成績優良

(二)、預后欠佳

1、徐緩發病

2、病程冗長

3、有精神疾病史

4、情感淡漠

5、發病年齡較輕

6、病前個性反常

7、社會適應不良

8、傾向社會性隔絕

9、工作成績欠佳

十三、精神分裂症：

治療

(一)、治療措施

1、藥物治療，包括傳統抗精神病葯和新型抗精神病葯

2、手術治療

3、輔助治療

4、心理治療

5、康復治療

6、家庭干預

(二)、治療原則

1、早發現、早診斷、早治療

2、盡量單一用藥，提高用藥安全性

3、充足劑量、充足療程，多數患者需長期用藥

4、控制癥狀，減少複發，促進患者社會功能恢復

5、難治性精神病手術治療

十四、精神分裂症：

首發患者治療有效率;停葯越多，再住院越高;隨停葯天數增加，再住院率隨之增高，堅持藥物治療很有必要。

十五、複發率和複發原因：

精神分裂症的複發率高，停葯是複發的首要原因。患者年齡越小，複發率越高，病程越短，預后越佳，複發率也低，反之複發率高。有殘留癥狀患者，其複發機會較高，應激性生活事件在複發中起誘發作用。

第1年充分治療，后4年患者選擇停葯;隨訪2至5年停葯情況，中斷藥物治療使複發風險增加近5倍。

十六、複發徵兆：

1、忽然情緒不穩、亂髮脾氣、懶散、孤僻、少語

2、無故失眠、無法理解其言語行動、發獃發愣

3、敏感多疑，認為大家都和自己過不去

4、對外警惕性增高，總懷疑別人，感到不安全

5、對過去發病情況予以否認、拒絕服藥

6、發病期明顯出現過的癥狀再度出現或明顯化

十七、複發導致嚴重後果：

1、功能難以恢復到複發前水平

2、抗精神病葯治療變得不敏感

3、入院次數增多

4、延緩康復或康復不完全

5、增加自傷風險並成為無家可歸者

6、失去自尊、社會和職業功能受損

7、加重家屬、照料者的負擔

8、佔用更多的衛生保健資源

十八、精神分裂症系統全病程治療目標：

完全控制癥狀、全面恢復功能

十九、精神分裂症特點總結

一種病程遷延、易導致精神殘疾的常見精神疾病，病因複雜，主要機制是腦內多巴胺功能紊亂，需要注意識別精神分裂症的早期癥狀和複發徵兆。

抗精神病藥物治療可以有效控制癥狀、防止複發;停葯是複發首要原因，多數患者需要長期藥物治療，手術是治療難治性精神病的重要手段。

二十、抗精神病葯的選擇

選擇藥物取決於既往是否有效或副作用差別; 既往患者及家族成員用藥史(依從性、療效、不良反應);患者本人對某個藥物的偏愛;患者和醫生最渴望避免的副作用。

推薦選用新一代藥物，尤其是首發患者。證據表明新葯副作用更小，如果新一代藥物無效可試用氯氮平。

神經調控技術應用於精神類疾病手術

第一部分

基本概念

一、功能神經外科定義

神經系統功能異常性疾病包括精神類疾病、癲癇、帕金森病、運動障礙性疾病、惡性疼痛等，採用手術方法修正神經系統功能異常的外科分支被稱為功能神經外科(與神經外科區別)。

二、腦功能疾病立體定向手術

利用影像學定位和定向儀引導，將微電極、刺激器、射頻針等顯微器械置入腦內特定靶點，記錄腦細胞電生理;產生調控灶;去除較大病灶;植入DBS微電極等方法，目的是治療腦功能性疾病。

三、精神類疾病

1、器質性精神障礙：有軀體病變或腦內有明確病灶。主要表現為智能障礙、遺忘綜合征、意識障礙、人格改變、社會能力減弱等

2、重性精神疾病：患者發病時，喪失或部分喪失辨認力和控制力，包括精神分裂症、情感障礙如偏執、躁狂、抑鬱等

3、神經症和應激障礙：沒有軀體病變，其他原因引起的精神緊張導致的神經衰弱、癔症、強迫症、疑病症、恐懼症等

4、行為障礙：多動症、上網成癮等

四、對精神類疾病手術的外科

WHO的定義(1976)是精神外科，通過選擇性切除或調控影響人體行為的神經核團，以達到減輕或消除精神癥狀的外科治療方法(開顱或立體定向)

五、現代精神外科的治療手段

1、神經調控技術：選擇性使用電刺激、射頻調控或藥物等手段調控神經系統功能紊亂。

2、神經調控技術內涵。

該技術是立體定向技術、圖像融合技術、神經導航技術、神經生物技術、微電極/微電子技術、DBS 技術、射頻調控技術、機器人技術等的科學組合。

3、神經調控技術是當代手術治療精神疾病的重要方向。

第二部分

涉及精神外科相關法律

聯合國大會1991年12月17日通過《聯合國保護精神病患者和改善精神保健的原則》的決議。規定：只要患者代理人知情同意且獨立的外部機構確信知情同意屬實，而這種治療又符合患者病情需要時，可施行此類手術。但不能對精神病院的非自願患者進行精神外科及其他侵襲性手術

一、國外精神外科手術開展情況：

現開展精神外科手術的國家有芬蘭、瑞典、英國、西班牙、印度、加拿大、比利時、澳大利亞、荷蘭、巴西、美國(部分州)、法國、俄羅斯 、韓國、部分城市。

凡是有精神衛生法的國家均可開展此類手術

二、國內有關精神外科法律法規

1、2009年《醫療技術臨床應用管理辦法》實行手術三級管理，需要報批、准入制度。精神外科被規定為三類手術技術。

2、允許階段

2012年《精神衛生法》43條規定：①可以進行導致人體器官喪失功能的外科手術;②可以進行與精神障礙治療有關的實驗性臨床醫療研究。

2015年，廢止了三類手術制度，以後三類技術手術由三甲醫院主體負責，不需要報批。

三、精神衛生法關於外科手術規定之要點

1、兩個告知：對患者及其監護人要告知

2、兩個同意：對患者及其監護人要取得書面告知知情同意書

3、一個審批：醫院倫理委員會審批

四、上海市東方醫院對精神外科手術准入程序

按醫院要求辦理相關入院手續;術前神經心理學測量;精神科專家確診精神類疾病;神經外科專家會診是否有手術適應症;術后精神科專家參與用藥和康復指導;術后定期隨訪。

第三部分

精神外科發展簡史

一、精神外科的起源：神靈與巫術時代

公元前1500-2000，在神靈與巫術時代，人們認為精神病的發病與神鬼作祟有關。所以，古埃及人就在精神病人頭部鑽孔放氣以驅邪治病。

二、精神外科的起源：生物醫學時代

1848年12月，Hallow在《新英格蘭醫學雜誌》報道了外傷后導致性格改變的病例。1名美國鐵路工人不幸被一根長1米、直徑2.5厘米的鋼管擊中頭部。該鋼管從左側頜面部穿入，矢狀竇旁穿出。術后數月後，患者性格大變，但抽象邏輯思維和計算能力沒有變化

三、精神外科的起源：生物醫學時代

早期的神經解剖學功能定位，為精神外科手術奠定了基礎

四、近代精神外科的起源(1888年)

1888年，瑞士精神病學家Burkhardt開展了世界第1例精神外科手術。他於1891年發表了6例頑固性精神病患者的雙側額葉切除術報告。結果是3例成功，2例部分成功，1例死亡。這一手術方式在當時遭到普遍反對，迫使其終止了進一步研究。

五、近代精神外科的確立(1937)

葡萄牙精神病學家Fulton於1930年對兇惡猩猩行雙側額葉切除術，術后猩猩變得溫馴;根據該結果，他於1935年11月採用額葉切除術治療精神病人36例，手術取得了較明顯效果。同年，葡萄牙醫生Moniz受到啟發，設想通過雙側前額葉白質切斷術治療嚴重精神病。1935年11月，Moniz與Lima合作，手術取得成功。1937年標誌精神外科創立。1949年，Moniz獲得諾貝爾醫學獎。

六、精神外科的低潮階段(50年代後期)

精神外科手術泛濫，當時國外各種醫院、收容所、私人機構都在做精神病手術，感染和併發症很多。精神外科手術的療效和併發症逐漸被客觀報道。

1952年，巴黎外科醫生Henri Laborit和精神內科醫生Pierre Deniker發現氯丙嗪可用於治療精神疾病。1954年，氯丙嗪通過美國FDA認證，標誌著精神疾病藥理時代開始，隨之精神外科進入低潮期，部分公眾因為抗精神藥物出現從而反對手術治療。

七、近50年精神外科迅速發展

1946年美國神經外科專家Papez就提出了所謂「情感環路理論」。該理論闡明情緒與精神活動的解剖學基礎是邊緣葉系統(該系統包含情感環路)。動物實驗發現，阻斷邊緣葉系統可使動物變得溫和，憤怒式攻擊行為消失。1948年他提出阻斷情感環路及聯繫纖維治療精神病理論。

邊緣系統環路學說

八、近50年精神外科迅速發展

1947年，Spiegel和Wycis首次將立體定向技術應用於臨床;1960年，Knight應用定向手術進行丘腦毀損治療精神病獲得成功。

1974年，第35屆立體定向神經外科會議在芝加哥召開。1977年的研究證實，超過50%精神病定向手術患者療效肯定，手術並未導致嚴重的精神缺陷，從而重新確立了精神外科的地位。

現代神經影像學、神經解剖學、立體定向技術、計算機輔助導航技術的出現，這些極大地促進了精神外科的發展。

九、於80年代精神外科迅速發展

於20世紀70年代開始利用立體定向手術治療精神分裂症和精神運動性癲癇。安徽省立體定向研究所舉辦立體定向手術培訓班培養了大批功能專科醫師，80年代中期，合肥、寶雞、南京、柳州等地均開展了精神外科治療。

1998年11月11-16日在南京舉辦了全國首屆精神外科研討會，成立了「全國精神外科協作組」，制訂了現代精神外科手術治療的要求(草案)。

十、手術定位：

1、第一代定位技術：徒手定位階段

Moniz 等將額葉切除術或標準額葉切除術。以白質切割刀，根據大體解剖定位進行手術。

2、第二代定位技術：X-線腦室造影階段

根據大腦解剖結構與腦室的關係，藉助於腦定點陣圖譜，計算靶點的位置進行定位。由於操作中人為的偏差和進行腦室穿刺有創性檢查，該法已經棄用。

3、第三代定位技術：X線-CT 腦立體定向圖譜階段

1978年CT用於臨床。顱腦CT 對顱骨和顱內鈣化有清晰顯示，解析度高;X 射線圖像穩定，不易變形，但缺點是組織解析度低，灰白質邊界顯示不清，大多數的皮質下核團不能清晰顯示。需藉助於腦立體定向圖譜進行定位。

4、第四代定位技術：MRI 引導腦立體定向階段：

頭顱磁共振顯示灰白質邊緣清晰，對皮質下神經核團可以多方位，多層面成像，可直視下解剖定位。藉助於腦定向圖譜，實現了亞核水平的定位。遠離中線部位信號容易發生飄移。

5、第五代定位技術：計算機輔助CT-MR 圖像融合立體定向階段

CT-MR -DTI圖像融合系統是CT 掃描的高空間分辨和MR 掃描的高組織分辨的完美結合，藉助於腦立體定向圖譜，實現亞核水平直視定位，定位誤差可以控制在±0.3mm 之內，避免了神經傳導束損傷。該技術可以到達大腦的任何一個區域

CT/MRI圖像融合

數字化定位CT/MRI圖像引導的三維重建圖

數字化定位技術細分亞核團

DTI

十一、數字化定位技術的特點

1、由盲式轉為可視、實時、個體化的定位

2、由內向外延伸，即從靶點處向外計算路徑

3、三維座標參數自動顯示

4、定位誤差由10mm縮減為±0.3mm

5、由有頭架——無框架——機器人時代

6、適應證擴大，療效提高, 不良反應減少

ROSA

第四部分

精神外科治療原理

精神疾病治療原理與邊緣系統環路

大腦區域與高級精神活動

許多高級精神活動已明確與相關區域有關

一、杏仁核與精神病

研究發現，脾氣暴躁、易怒的人有腦的杏仁核神經細胞生理活動異常增強，核團甚至較正常人增大的情況。

德國科學家發現人腦內有憤怒基因DARPP-32，有三種變體，分別稱為TT、TC、CC。這些基因決定腦內多巴胺水平，而多巴胺則是影響憤怒和攻擊情緒重要的神經化學物質。他們認為T基因能提高多巴胺水平，T基因越多，人就會越焦躁、易怒。所以TT、TC型基因的人要比CC型基因的人更易發怒。

二、強迫障礙的神經環路

1、直接通路：皮質-紋狀體-蒼白球內側部-丘腦-皮質，若高激活狀態就會出現強迫思維與行為。

2、間接通路：皮質-紋狀體-蒼白球外側部-丘腦底核-蒼白球外側部-丘腦-皮質，出現抑制功能障礙，無法祛除不必要的思維和行為。

3、藥物、心理、手術都可使高激活狀態降低。

三、手術調控環路

主要是前扣帶回皮質、內囊前肢、杏仁核。調控實質就是阻滯其病理環路，阻斷病理衝動，再調整神經遞質水平從而達到治療目的。

第五部分

精神外科手術適應證

一、候選病例入選手術條件

1、病程3年以上，經3種以上抗精神病葯物治療;服藥中出現副作用或不願意服藥;在治療中精神癥狀仍不能控制者

2、腦部無器質性病灶;患者或監護人要求手術治療者;經醫院道德倫理委員會批准，方可考慮手術治療

3、年齡18歲以上，65歲以下

4、對於有嚴重全身疾病或嚴重智力障礙，器質性精神病及有嚴重腦功能衰退等精神病患者，均不適合精神外科手術治療

二、精神疾病手術適應症

1、難治性精神分裂症

2、心境障礙(躁狂症、抑鬱症、雙相障礙)

3、偏執性精神障礙

4、神經症：焦慮症、恐懼症

5、人格障礙(偏執性人格障礙)

6、阿片類藥物依賴(合成毒品致精神障礙)

7、酒精依賴：酒瘋子

8、癲癇所致精神障礙(精神病性、情緒障礙等)

9、厭食症、貪食症

第六部分

精神外科禁忌證

一、絕對禁忌證

1、非自願住院患者(抑鬱症、強迫症)

2、無法滿足患者監護人的不合理要求

3、違反相關法律的特殊要求

二、相對禁忌證

1、無系統藥物、心理治療，藥物治療≤3年

2、器質性精神障礙(腦萎縮)

3、妊娠期、產後不到3個月

4、外科禁忌症：出凝血異常、心臟病、體質差、肥胖、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

第七部分

精神外科手術過程

一、神經調控手術過程

1、術前3天，無框架頭顱MRI、DTI薄層掃描

2、手術當天全麻上定向頭架後行CT定位掃描

3、在手術計劃系統行MRI、CT及DTI序列圖像融合

4、三維重建影像後進行靶點坐標定位，制訂手術計劃書

5、術中微電極刺激及測電阻值驗證靶點

6、射頻治療儀熱凝調控或DBS調控腦深部特定核團

核磁共振掃描

術前CT定位掃描

CT+MR圖像融合定位技術

手術切口與調控特定核團手術過程

安裝DBS手術過程

1、根據病人術前核磁做計劃，確定靶點坐標

2、局麻下鑽孔，術中電生理監測下

3、植入電極

4、術中臨時刺激，觀察效果，固定電極

5、手術完成，卸頭架

6、全麻下植入脈衝發生器，連接線路

第八部分

精神外科護理

一、術后護理

1、密切觀察：意識、肢體活動、語言、睡眠、生命指征

2、一般護理：注意飲食(禁卧床進食、干食、限量)，防止噎著、窒息，注意二便情況、防出走，要有適當的硬體設施

3、心理護理：盡量多活動、少卧床、做自己的事

4、心理康復：生活、社交、勞動技能、閱讀

5、肢體康復：長期被約束或關鎖要作肢體康復

6、記錄詳細、全面、客觀、準確、一致性

第九部分

術後用葯

一、術後用葯目的

1、預防用藥：防抽搐、防抑鬱

2、鞏固與維持用藥：包括精神障礙和心境障礙

3、核心問題是用量、時間

二、術后精神病理變化與啟示

1、國內外報告：術后抑鬱

2、DBS調控：躁狂抑鬱焦慮

3、抑鬱躁狂原因：原有的心境障礙未能診斷;術后的變化

對策：最值得研究和觀察;用藥、心理治療與家庭支持

三、術前用藥與術後用葯的比較

1、術前用藥：治療但不能有效控制--精神上的殘疾會使其認知、社會和生理功能受到損害(被動、懶散、遲鈍、 缺乏進取)

2、術後用葯：維持、鞏固、預防複發，部分病人可不再發作

第十部分

一、病例報告

1、精神分裂症

2、情感性精神病

3、躁狂症

4、焦慮症

6、偏執型人格障礙

7、癲癇所致精神障礙

8、精神發育遲滯伴行為障礙

二、一般資料

三、術后癥狀改善情況

1、術后陽性癥狀消失率佔97%;手術對各種妄想、幻覺、行為障礙、親情敵視等陽性癥狀緩解率高，癥狀緩解完全

2、術后陰性癥狀消失率佔82%;手術對情緒低落、情感淡漠、孤獨退縮、恐懼害怕也有較好療效

四、手術結果及隨訪

1、近期有效95%，加重0.5%，無效1.5%

2、5年有效率85%，部分人融入社會生活

五、心理及療效評估

入院后採用簡明精神病量表(BPRS)、大體評定量表(GAS)、臨床療效總評量表(CGI)、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、社會功能缺陷量表(SDSS)和日常生活能力量表(ADS)。

手術后採用簡明精神病量表(BPRS)、大體評定量表(GAS)、臨床療效總評量表(CGI)。

超過6月~5年以上隨訪，採用簡明精神病量表(BPRS)、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、社會功能缺陷量表(SDSS)和日常生活能力量表(ADS)。

六、手術的作用

1、從解剖學上消除暴力攻擊行為的生理基礎

2、改善或消除各種精神癥狀，有助於回歸社會

3、可提高患者對藥物治療的有效性(藥物無效到有效)

4、可提高患者對藥物治療的敏感性(大量到少量即可)

5、可減輕精神癥狀複發的嚴重程度或延遲複發

6、可提高病人的依從性：易於管理、自覺服藥等

七、手術治療的特點

1、起效快：大多數病人術后清醒即可見到一定效果

2、癥狀緩解較完全：精神癥狀多數可以緩解或消除

3、癥狀緩解可不受病程影響：基本上不論病程多久，陽性癥狀大多有效

4、提高了對藥物的敏感性，從而降低用藥量

5、術后必須要用藥物鞏固療效或配合心理治療或康復訓練

6、能起到永久性效果

八、國外資料表明手術提高藥物療效

TextbookofStereotacticandFunctionalNeurosurgery,2009：p2934：

Historical reports of patients who received ablative psychosurgery have suggested that patient sensitivity to previously ineffective medications may change, leading to increased effectiveness, as well as to the emergence of more dose-dependent medication side-effects. similarly ,we observed that patients who received SCC DBS for TRD were able to decrease and in some cases discontinue medications used in the treatment of their depression with no loss of response. An unterted hypothesis is that surgical treatments for depression many in part exert their salutary effects due to a 「priming」 of the brain to respond to other antidepressant treatment. As larger cohorts of patients receive DBS for TRD, with the inclusion of some patients who are medication-free, it will be possible to explore this hypothesis.

九、影響療效的因素

1、病例選擇

2、定位的精確性

3、靶點選擇

4、手術操作

5、溫度、調控灶大小

6、術後用葯

7、心理康復

8、家庭與社會支持功能

十、短期不良反應(發生率≤2%)

1、小便失禁

2、輕度發熱

3、摸索動作

4、近記憶差

5、走來走去

十一、研究證明，手術不損害認知功能(不會變傻)

Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. Second.Edition. volume 1. Springer-Verlag Berlin/Heidelberg,2009：2927： Externsive neuropsycholgical testing demonstrated that there is no evidence of neuropsychological impairment

十二、不良反應的特點

1、可預知

2、可控制

3、可接受

4、可消失或可恢復

結論

手術治療精神類疾病安全有效，不良反應短暫而輕微

對難治性精神病，手術治療也許是最佳選擇!

文章來源於：www.zhinaotalk.com

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