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導讀：華法林是目前國內外最常用的口服抗凝葯，人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預防血栓形成。

由於華法林個體差異較大，影響因素多，很容易出現抗凝不足及抗凝過度的情況。想在臨床中用好華法林，你需要知道下面這些事兒。

1. 華法林的作用機制

華法林是目前國內外最常用的口服抗凝葯，通過干擾肝臟合成依賴於維生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，從而達到抑制血液凝固，預防血栓形成的目的。華法林是一種間接抗凝葯，體外無抗凝作用，僅在體內起效。凝血因子 VII、IX、X、II 半衰期分別約 6、24、40、60 小時, 因此服用藥物后需 2～3 天開始發揮抗凝作用, 停葯后 3～5 天這些凝血因子濃度恢復正常, 藥物的抗凝作用才消失。

2. 華法林的適應證

對於血栓高危疾病如人工瓣膜置換術后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病，需要行長期抗凝治療，預防血栓形成。機械瓣膜置換術后需要終生服用華法林抗凝，生物瓣膜和或單獨的成形環置入術后需要進行 6 個月的抗凝治療。

深靜脈血栓和肺栓塞的患者口服華法林可以抑制新的血栓形成，急性期過後仍需維持應用一段時間，以減少血栓的複發。房顫患者 CHA2DS2-VASc評分≧2 分，需要長期口服華法林，降低房顫患者腦卒中發生率。

3. 服用方法

每天服用一次，飯前飯後均可，最好下午或晚上固定同一時間服用，不可漏服；

忘記服藥之後 4 小時內請當時補上，超過 4 小時請勿補服，第 2 天繼續正常用藥，不能因為忘記服藥而在第 2 天加倍用藥。

如果連續兩天漏服，需按照重新開始服藥處理。應該按醫生或藥師建議的劑量來服用，不能隨便停葯或進行劑量調整；

4. 抗凝治療的管理

目前，華法林有兩種劑型分別為2.5mg和3.0mg，多數患者的應用劑量是3.0mg。最初應用的時候，需要每周抽血監測1次INR。當INR逐漸穩定之後，可以減少到1個月抽血監測1次。當穩定了一兩年之後，可以2-3個月監測1次。

INR值發生波動時的處理

在剛開始服藥時，華法林的劑量調整不但要根據INR的測定值，還要注意INR的變化趨勢。一般在應用華法林后第5天，如INR已有上升趨勢，但還未達到治療目標的下限，就應該注意，必要時需要減量了。應該指出，華法林劑量調整后數天INR才會變化，故劑量調整不要太頻繁。

一般來講，如果INR值僅升高一點，如3.2、3.3，不需要停葯，過幾天再抽血加強監測1次就可以了；如果減小一點點，如1.7、1.8，也不需要加藥，同樣是過幾天再抽血監測。如果反覆如此，就要考慮是否需要調葯。比如長期服用華法林的患者INR多次測得結果穩定在目標範圍之外，以靶目標為2.0-3.0為例，連續3次INR測定結果為2.0、1.8、1.8時，可以考慮適當加大華法林劑量。然而，當連續測定結果間差異很大時，如2.0、3.0、1.8，最好還是維持原劑量。INR波動大的患者最容易發生血栓栓塞或出血併發症，應提醒這些患者注意飲食中維生素K的攝入量保持穩定，按醫囑服藥，並規律的監測INR。

但如果INR值波動較大，比如出現5.0，甚至10.0，可能就要停葯，同時尋找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很長時間沒有監測等。

5. 抗凝監測

目前患者的 INR 檢測主要在醫院檢驗科完成，需使用靜脈血標本，在一定程度上影響了患者的依從性。INR 即時檢測技術（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即時報告檢測結果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為 INR 的門診、急診快速檢測以及患者家庭監測提供了便利。

臨床研究顯示，與每月進行一次中心實驗室的檢測相比，服用華法林的患者應用 POCT 進行家庭自我監測同樣安全、有效。

6. 與食物、藥物的相互作用

日常生活中的一些藥物和食物可能會影響華法林的抗凝效果。其相互作用主要為以下兩個機制：

一是影響細胞色素 P450 酶，華法林在體內的代謝主要是通過肝臟細胞內的細胞色素 P450 酶代謝，因此能夠抑制細胞色素 P450 酶活性的藥物均可使華法林的代謝減慢，半衰期延長，增強抗凝作用，反之能誘導細胞色素 P450 酶活性的藥物，可減弱華法林的抗凝作用。

二是與血漿蛋白結合，華法林與血漿蛋白（主要是白蛋白）的結合率高達 98%～99%，因此，與血漿蛋白結合率升高的藥物和食物，可以競爭性的抑制華法林與血漿蛋白的結合，增強其抗凝作用。

食物部分

富含維生素 K 的食物菠菜、花菜、甘藍、胡蘿蔔、蛋黃、豬肝、綠茶等, 均可使華法林抗凝作用下降，不要突然增大或減少一天內的攝入量。

豆奶、海藻等通過改變華法林代謝, 並影響其吸收, 減弱華法林抗凝作用。人蔘和西洋參等含有人蔘皂苷, 也可誘導肝臟相關藥物代謝酶, 增加華法林代謝，從而減弱華法林的抗凝作用。

有些食物可增強華法林的抗凝效果。如大蒜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強。葡萄柚中含有香豆素類化合物，同時可抑制肝臟藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強華法林抗凝作用。

芒果中含有維生素 A、C、B1、B6 等, 與華法林合用也可增強其抗凝作用。魚油可抑制血小板聚集, 降低凝血相關血栓素和維生素 K 依賴性凝血因子的水平, 從而增強華法林的抗凝作用。

因此，為了維持華法林抗凝療效的穩定，有必要讓患者保持飲食結構的相對平衡，服藥期間不要隨意調換蔬菜的種類和數量，不要刻意的偏食或禁食某種食物。

藥物部分

臨床上很多藥物都會影響華法林的抗凝效果，華法林與藥物的相互作用見下表。

化學性藥物有：

（1）抗生素或抗菌藥品：氯黴素，大劑量青霉素，第2、3代頭孢菌素類抗生素，阿奇黴素、克拉黴素、羅紅霉素、紅霉素，環丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和諾氟沙星等。（2）喹諾酮類抗菌葯，磺胺類藥品，甲硝唑，某些氨基糖苷類抗生素如慶大黴素。

（3）降壓藥：二氮嗪。

（4）口服降糖葯：甲磺丁脲、苯乙雙胍。

（5）抗酸葯：西咪替丁、甲氰咪呱。

（6）抗組胺葯：苯海拉明。

（7）催眠葯：水合氯醛。

（8）抗憂鬱葯：丙米嗪。

（9）前列腺素合成酶抑製劑：消炎痛、甲滅酸、氯滅酸。

（10）解熱鎮痛葯：對乙醯氨基酚、撲熱息痛、退熱凈、醋氨酚、泰諾林、百服嚀、必理通。非甾體解熱鎮痛葯：水楊酸鹽、阿司匹林、保泰松、依託度酸、羥布宗、甲氯酚那酸、吲哚美辛。

（11）維生素製劑：維生素E。

（12）預防心絞痛葯：苯碘達隆。

（13）抗痛風葯：丙磺舒、磺吡酮、別嘌呤醇。

（14）利尿葯：依他尼酸。

（15）抗心律失常葯：奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺。

（16）抗瘧葯：奎寧。

（17）抗精神葯：氯丙嗪。

（18）抗凝血葯：肝素。

（19）抗甲狀腺素葯：丙硫氧嘧啶。

中藥和中成藥有：

相對於報導較多的化學藥品，有關中藥與華法林相互作用的報導和認識比較缺乏，這方面的研究成為熱點，目前國內外都有學者在研究，已形成的比較明確的信息有：

（1）丹參

丹參可以降低血小板聚集功能。動物實驗表明，丹參製劑與華法林合用，可減少華法林的清除，增加國際標準化比值(INR)，因此，二者不宜合用。

（2）銀杏葉、大蒜

銀杏葉、大蒜有抗凝活性，可抑制血小板聚集，增加出血量，延長出血時間，故禁止與華法林等抗凝葯或抗血小板葯同用，以免出現出血反應。

（3）人蔘

人蔘有抗凝活性，可抑制血小板聚集，並在體內改變華法林濃度，所以服用含人蔘的中藥時，抗凝葯華法林要適當減量。

（4）沒藥

沒藥可抑制血小板聚集，服用華法林時應避免使用。

（5）鉤藤、生薑、甘草

可抑制血小板活性，服用華法林時應避免使用含這些中藥的製劑。

（6）貓爪草

因貓爪草會引起紫斑，不可與華法林同服。

（7）綠茶

綠茶有抗凝活性，可抑制血小板聚集及血栓素形成，服用華法林時應少喝茶。

（8）金絲桃

金絲桃也可降低華法林的作用。

（9）含有乙醇的中成藥

含有乙醇的中成藥如風濕骨痛葯、國公酒等，不宜與華法林同用。乙醇是肝葯酶誘導劑，會降低華法林的藥效。

7. 疾病本身及身體情況

某些疾病和身體情況的變化對華法林的抗凝效果有一定影響。如長期腹瀉或嘔吐、甲狀腺功能亢進、長期發熱、肝功能受損、充血性心衰可增強華法林藥效，甲狀腺功能減退可減弱華法林藥效。

吸煙與飲酒會加快華法林的代謝，患者應盡量戒煙並避免酗酒。

8. 華法林的不良反應

華法林常見的併發症是出血。華法林目標為 INR 2~3 時嚴重出血的發生率為每年 1.40% ~ 3.40%，顱內出血的發生率為 0.4%~0.8%。

輕微出血癥狀有牙齦出血、鼻出血、月經出血量多、皮膚出現瘀斑等，可根據檢查結果調整華法林劑量；嚴重出血癥狀有血尿、血便、咯血、嘔血、顱內出血等，應立即停用華法林，並予以處理。

應用華法林后，若月經量明顯增多，可將華法林劑量減少 1/4 片或更多，經期結束后再恢復至原來的劑量。

9. 服用華法林的注意事項

口服抗凝治療不影響正常生活習慣，可以進行適當的運動，如散步、游泳等。應注意安全，避免參加易受傷的活動或運動。

服用華法林期間需要拔牙、做胃鏡檢查、接受外科手術等，應該跟經治醫生說明您正在服用華法林，按照醫生的醫囑決定是否停葯或者是否需要應用其他藥物替代。不同廠家因製劑工藝不同，華法林溶出度也會有差異，所以盡量服用同一廠家的藥品，並在購買時予以注意；如果更改藥物廠家，也要多監測 INR 值。

10. 有創檢查或外科手術

臨床經常會遇到長期服用華法林的患者需要進行有創檢查或者外科手術。此時，患者繼續或中斷抗凝治療都有危險，若非急診手術，多數患者一般術前 5 天停用華法林，根據血栓栓塞的危險程度可採取以下幾種方法（表 2）

表 2. 不同血栓栓塞風險的應對措施

若 INR>1.5 但患者需要及早手術，可予靜脈或肌注維生素 K，血漿或人凝血酶原複合物補充凝血因子，使 INR 儘快恢復正常。

雖然華法林有很多局限性，劑量調整和監測都比較繁瑣，但通過專業門診對病人隨訪和教育並進行系統化管理能夠明顯增強患者的依從性和用藥的安全性。

因此，建議在有條件的醫院建立專業門診，加強對長期服用抗凝治療患者的抗凝管理。按要求監測 INR 是保障患者安全有效抗凝治療的重要措施。應該對患者進行系統的管理，將患者教育、系統 INR 監測、隨訪和與患者良好的溝通融合起來。

轉自：丁香頭條、搜狐健康、安貞醫院等

神經科華老師整理

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