快速上手指南：暈厥診斷與治療

作者：裴崇哲

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，特點為發生迅速、一過性、自限性並能夠完全恢復。

暈厥是臨床上常見的癥狀，其病因複雜，涉及多個學科，因此規範暈厥的診斷與治療十分重要。本文對暈厥指南的要點進行了整理，記不住的趕快看看吧。

分 類

1．神經介導的反射性暈厥

反射性暈厥根據涉及的傳出路徑而分為交感性或迷走性。當直立位血管收縮反應降低導致的低血壓為主要機制時，即為血管抑制型，當心動過緩或心臟收縮能力減弱是主要機制時為心臟抑制型，這兩種機制均存在時則為混合型。

2．體位性低血壓及直立不耐受綜合征

與反射性暈厥相比，自主神經功能衰竭時交感神經反射通路傳出活性慢性受損，因此血管收縮減弱。體位性低血壓為起立時收縮壓異常減低。直立不耐受是指直立位時血液循環異常導致的癥狀和體征。

3．心源性暈厥

心源性暈厥包括心律失常性暈厥和器質性心血管疾病性暈厥，為暈厥原因的第二位，也是危險性最高、預后較差的一類暈厥。

診斷及危險分層

（一）初步評估

內容包括詳細詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）、心電圖和酌情選擇如下檢查：（1）頸動脈竇按摩（CSM）；（2）超聲心動檢查；（3）24 h 動態心電圖或實時心電監測；（4）卧立位試驗和/或直立傾斜試驗；（5）神經科檢查或血液檢查。

（二）診斷

1．反射性暈厥：

（1）血管迷走性暈厥：暈厥由情緒緊張和長時間站立誘發，並有典型表現如伴有出汗、面色蒼白、噁心及嘔吐等。一般無心臟病史。

（2）情境性暈厥：暈厥發生於特定觸發因素之後。

（3）頸動脈竇過敏綜合征：暈厥伴隨轉頭動作、頸動脈竇受壓（如局部腫瘤、剃鬚、衣領過緊）。

2．體位性低血壓性暈厥：

（1）發生在起立動作后；

（2）暈厥時記錄到血壓降低；

（3）發生在開始應用或調整引起血壓降低的藥物劑量之後；

（4）存在自主神經疾病或帕金森病；

（5）出血（腸道出血、宮外孕）。

3．心源性暈厥：

（1）心律失常性暈厥

心電圖有如下表現之一：

①清醒狀態下持續性竇性心動過緩< 40 次/min，或反覆性竇房傳導阻滯或竇性停搏 ≥ 3 s；

②莫氏 Ⅱ 度 Ⅱ 型或 Ⅲ 度房室傳導阻滯；

③交替性左束支和右束支傳導阻滯；

④室性心動過速或快速型陣發性室上性心動過速；

⑤非持續性多形性室性心動過速、長 QT 或短 QT 間期綜合征、Brugada 綜合征等。

（2）器質性心血管疾病性暈厥

暈厥發生在伴有心房黏液瘤、重度主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺栓塞或急性主動脈夾層、急性心肌缺血或心肌梗死時。

（三）危險分層

當初步評估后尚無法明確暈厥原因時，應立即對患者的主要心血管事件及心源性猝死的風險進行評估。風險分層的流程見圖 1。

圖 1：危險分層評估流程圖

（四）輔助檢查

1．CSM

對年齡大於 40 歲，不明原因的暈厥患者建議進行 CSM 檢查。

當按摩頸動脈竇導致心臟停搏時間> 3 s 和/或收縮壓下降> 50 mmHg 時，診斷為頸動脈竇高敏感（CSH），即檢查陽性；當伴有暈厥時，則診斷為頸脈竇性暈厥（CSS）。

2．直立位評價

由仰卧位變為直立位時胸部血液流向下肢，導致回心血量降低。當缺乏代償機制時，血壓下降可導致暈厥。目前有" 卧立位試驗"，" 直立傾斜試驗" 兩種檢查方法。

（1）卧立位試驗：對可疑體位性低血壓者，在平卧位時和站立 3 min 後用常規血壓計分別測上臂血壓，測量頻率不應超過每分鐘 4 次；如果需要，也可應用持續性無創血壓監測。

（2）直立傾斜試驗： 懷疑反射性暈厥者建議進行直立傾斜試驗。直立傾斜試驗的終點是出現低血壓/心動過緩或遲髮型體位性低血壓，伴有暈厥或先兆暈厥。

3．心電監測（無創和有創）

心電監測包括院內心電監測、Holter、體外或植入式循環記錄儀 （植入式 Holter，植入性心電記錄器）和遠程心電監測。

4．心臟電生理檢查。

5．三磷酸腺苷（ATP）試驗。

6．超聲心動圖和其他影像學技術

超聲心動圖可明確少見的暈厥原因（如主動脈瓣狹窄、心房黏液瘤、心臟壓塞等）。某些患者（如主動脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動脈先天畸形）可進行經食管超聲心動圖、CT 和 MRI 檢查。

7．運動試驗： 運動誘發的暈厥較常見。在運動過程中或之後不久出現暈厥的患者應進行運動試驗。因為暈厥會在運動過程中或之後即刻發生，運動過程中及恢復期要密切監測心電圖和血壓。

8．心臟導管檢查： 對於可疑心肌缺血或梗死的患者應行冠狀動脈造影，除外心肌缺血導致的心律失常。

9．精神心理評價： 暈厥和心理因素通過兩種方式相互作用。一方面，各種精神類藥物導致體位性低血壓和延長 QT 間期引起暈厥。而擾亂精神疾病治療藥物的服藥規律會產生嚴重精神後果。

10．神經評估： 神經評估適用於短暫意識喪失可疑為癲癇的患者； 考慮暈厥為 ANF 所致時建議進行神經系統評估，以便發現潛在疾病。

治 療

（一）一般原則

暈厥的治療原則是延長患者生命 ，防止軀體損傷，預防複發。見圖 2。

圖 2：暈厥治療原則

（二）反射性暈厥

（1）物理治療（物理反壓動作）：雙腿（雙腿交叉）或雙上肢（雙手緊握和上肢緊繃）做肌肉等長收縮，在反射性暈厥發作時能顯著升高血壓，多數情況下可使患者避免或延遲意識喪失。

傾斜訓練： 高度敏感的年輕患者，直立位誘發血管迷走神經興奮的癥狀時，強迫直立，逐漸延長時間。「傾斜訓練」可減少暈厥複發。

（2）藥物治療： 包括 β 受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪鹼、茶鹼、麻黃鹼、依替福林、米多君、可樂定和 5-羥色胺重吸收抑製劑等。推薦在長時間站立或從事誘發暈厥的活動前 1 h 服用單劑量的藥物（隨身備 1 片葯）。

（3）心臟起搏： 心臟起搏很少用於反射性暈厥的治療，除非發現嚴重心動過緩。起搏對頸動脈竇暈厥可能有益。

（三）體位性低血壓和直立性不耐受綜合征

（1）非藥物治療

藥物誘發的 ANF 的治療原則是消除藥物作用和擴張細胞外液容量。對無高血壓的患者，應指導攝入足夠的鹽和水，每天達到 2～3 L 液體和 10 g 氯化鈉。

睡眠時床頭抬高（10°）可預防夜間多尿，可維持良好的體液分佈，改善夜間血壓。老年患者的重力性靜脈淤滯可使用腹帶或彈力襪治療。應鼓勵有先兆癥狀的患者進行「物理反壓動作」如下肢交叉和蹲坐。

（2）藥物治療

與反射性暈厥相反，在慢性 ANF 患者，α 激動劑米多君應作為一線治療。米多君可升高卧位和直立位血壓，從而減緩體位性低血壓的癥狀。米多君用量為 5～20 mg/次，每天 3 次。氟氫可的松（0.1～0.3 mg/d）是一種鹽皮質激素，促進鈉瀦留和擴充液體容量。

（四）心源性暈厥

1．心律失常性暈厥： 主要是針對病因進行相應治療。

2．心律植入裝置功能異常：少數情況下，先兆暈厥或暈厥由起搏器故障誘發。

3．器質性心血管疾病性暈厥：治療目標不僅是防止暈厥再發，而且要治療基礎疾病和減少心臟性猝死的風險。

4．心源性猝死高危患者出現不明原因的暈厥：這些患者的治療目標主要是降低死亡風險。

特殊患者

（一）老年人暈厥

老年人最常見的暈厥原因是體位性低血壓、反射性暈厥特別是頸動脈竇過敏和心律失常。在有暈厥癥狀的患者中，25% 是年齡相關的體位性低血壓；其他體位性低血壓的原因主要是藥物和特發性或繼發性心房顫動。

對於老年人診斷檢查和策略應注意以下方面：

（1）老年人的體位性低血壓常常具有重複性（特別是與藥物或年齡相關）。因此， 應反覆進行體位性血壓評價，最好在早晨和/或暈厥剛剛發生後進行。

（2）即使頸動脈竇過敏表現不典型，沒有暈厥史，CSM 檢查也特別重要。

（3）評價老年人反射性暈厥時，傾斜試驗耐受性和安全性均很好，其陽性率與年輕人相仿， 特別是在硝酸甘油激發后。

（4）如果懷疑血壓不穩定（如服藥后或者餐后），應進行 24 h 動態血壓監測。

（5）由於老年人心律失常發生頻率高，對不明原因暈厥的老年人 ILR 很有價 值。

（二）兒童暈厥

1. 診斷評估

對兒童暈厥的診斷評估與成人類似。反射性暈厥占病因學的絕大部分；但是少數原因是威脅生命的心律失常或心臟器質疾病。暈厥應與癲癇和精神性假性暈厥鑒別， 後者十分少見，但是兒童短暫意識喪失的重要原因。

在嬰幼童時期有兩種特殊情況：

（1）嬰兒反射性暈厥發作（也叫作蒼白屏氣發作或反射性缺氧性抽搐發作）是由短暫不愉快刺激導致的由迷走神經介導的心臟抑制所致。

（2）窒息低氧性短暫意識喪失（紫紺性屏氣發作）以哭鬧時呼吸運動終止於呼氣階段為特徵， 從而導致紫紺和短暫意識喪失。

2. 治療：兒童暈厥的治療策略與成人相同； 但需強調目前缺乏關於兒童反覆暈厥的良好設計的研究， 藥物和傾斜訓練的有效性不能肯定。此外，儘管有血管迷走神經性暈厥伴長時間心臟停搏的證據， 由於為一過性和良性暈厥， 因此應避免安裝起搏器。

（三）駕車與暈厥

對有暈厥病史患者駕駛的建議如下。

表 1 ：暈厥患者駕駛指南建議

本文根據為《暈厥診斷與治療專家共識（2014 年更新版）》整理筆記，如要查看指南全文，請翻閱《中華內科雜誌》2014 年 11 期。