為什麼國人普遍覺得看病難看病貴？

本文轉自：新潮沉思錄

一個有意思的現象是，雖然醫療遠比美國便宜，門急診和住院預約時間很短，但社會還是普遍覺得看病難看病貴。

國人沒有多少關於現代醫學和正規診療的記憶，對動用人類文明的尖端產物用來做逆天換命這個事情要付出的代價缺少感性認識。國人從跟大清國的時候沒多大區別的小農進化為現代社會的城裡人的速度太快了，用既往經驗指導今天的生活很容易鬧笑話。比如說各種不怕被撞死的過馬路，各種不怕撞死人的危險駕駛習慣。

30年前，衛生部直屬醫院裡，醫院藥房自己配置的幾十種藥水就能解決多數常見病了，要使用白黴素這樣的高端藥品需要院長批准。因為倖存者偏差，大家都記得小時候去醫院，醫生開了一點藥味十足的醫院自製藥水，喝了病就好了。沒記得的……於是很奇怪，為什麼現在的熊孩子看病動輒就是抗生素和霧化吸入，咳嗽老不好還要吃進口抗過敏葯？

現在醫院裡實施的70%以上的手術，30年前根本聞所未聞。嗯，這些都是腔鏡手術和介入手術，要為昂貴的器械和耗材花許多錢。高值植入耗材什麼的大家更是沒聽說過，哪有骨科鋼板？打石膏吧！現在群眾突出反應嫌貴的口腔科，那時候主要採用含汞的填充材料，導致醫院口腔科的空氣比化工廠的車間還毒。現在，鑲牙用「金牙」反而是最便宜的選擇。

現在5萬、8萬、十來萬元一台的胃癌或食道癌根治手術，六七十年代只要60~80元。因為當時入院檢查只有X光、三大常規，只有接受大手術的病人才驗血型，病人因為隱疾和併發症死了反正不會當醫鬧。術后也沒有放化療，全看病人命硬不硬。蘇聯公知作家索什麼名子長在小說《癌症樓》里寫的那個X射線球管放療裝置，80年代的時候一省都沒幾台，但是那部小說的時代背景是50年代。現在的腫瘤病人聽說過「電療」或「烤電」么？80年代大行其道的治療現在看來就是安慰劑。

1959年一篇記載手術摘取重達數3250克的腎臟結石的論文中，作者（主刀醫生）寫明他連輸尿管造影檢查都沒做。病人因為術后細菌感染和缺少如今的支持手段（抗菌葯只有一種，術后引流管是醫生自製的），前後住院4個月。

當年的手術費有三分之一是輸血費，手藝好的醫生能把這筆錢省下來。然而當時幾乎所有的手術都是「血海手術」，醫生不能像今天這樣從容的用電刀止血，要一邊暴露解剖結構一邊狂塞紗布，一邊「咔咔」的用止血鉗結紮血管、縫合出血點止血，醫生手速慢一點，病人就沒了。

所以，現在三位醫生一天做兩三台的手術，當時要大半個科室的醫生出馬，一天只能做一台，能得到治療的人數遠不及今日。即便動用了這麼多手和腦，手術病人的死亡率還是比今天高几倍。還有更多今天的常規治療是醫生都想不到的。醫療投入的邊際效用低，經濟投入和經濟投入換來的死亡率下降不在一個數量級。

在城市裡居住兩三代的國人，印象中「過去的」醫療價格，就是對結束於80年代末的經驗醫學的記憶。當時的醫學主要靠醫生的經驗和技巧，醫療對現代化的器械和設備依賴較少，所以醫療開支不高。

如果上一代人是農民，印象中的醫學是赤腳醫生的「一把草、一根針」，以及毛主席派來的醫療隊在炕頭和村國小課桌上做手術，幾乎不要錢……嗯，外出要生產隊開介紹信，去大城市就醫要縣醫院開轉診書不然沒法在大醫院挂號。當時的農民想去北京看病是蠻困難的，要麼在城關鎮的政府大院有人，要麼近親屬是工人階級老大哥。

嗯，當年的醫療跟現在一比，幾乎不要錢，就是要命。要命不分城鄉，不解釋。80年代初，一位中顧委委員遭到紀律處分，理由之一是他出國治病的時候子女去探望，他讓公家給子女出了機票錢，這是當初上層出境求醫在官方媒體留下的痕迹。因為當時國內的醫療水平太差，上層一直有前往海外治病的管道。50年代去蘇聯，60年代去沒建交但是拿錢辦事的日本，70年代去西歐，80年代去美國。後來，醫學進步到了領導人和平民都比較受用的水平。

但是，公立醫院的「廉價」建立在資源配置扭曲的基礎上的。我一直在說，現行的公立醫療服務體系是通過對醫務人員勞動價值的剝削掩蓋整體運行效率低下的問題，製造「廉價」的假象。近期一些民營機構（非莆田系）正在用經營成果挑戰公立醫院的「廉價」：

比如說深圳某知名民營診所集團主張，他們的經營用房是租的，社區衛生服務中心的經營用房是國家劃撥的。如果社區衛生服務中心的成本要計入這些無償劃撥的土地和房屋的使用成本，社區衛生服務中心比光鮮的民營診所還要貴。

比如說上海某醫生集團主張，他們用高薪和績效考核嚴格控制醫生逐利。雖然他們的藥品和放射、檢驗等都是公立醫院提供的（他們在公立醫院租房子行醫），但是他們的醫療費用比同城的公立醫院便宜許多，甚至他們的葯佔比是公立同行的一半。

2017年，國家把制定建立現代醫院管理制度的指導意見列為深化醫改工作重點。這一政策的出台，是建立在醫療成本近年來快速上升的背景下的。2017年醫改工作的任務是將醫療成本增長控制在10%以內。在大城市的大醫院，闌尾炎手術一台花費上萬元、順產接生一例花費近萬元已經不稀奇，但是還有一些人不承認公立醫院的低效率。針對城市公立大醫院的醫改，面臨著龐大的阻力，來自受惠這些醫院的既得利益者。城市裡的公立大醫院，主要服務經濟地位較高的階層。他們居住在大城市，不像農民那樣經常要為看病長途轉診，而且很多都有「後門關係」，自己的經濟優勢能在公立大醫院發揮最大效用。公立大醫院拿著來自全民的財政補貼，惠及的主要是經濟地位較高的社會階層，是加劇分配不公的毒瘤。公立大醫院存在人才壟斷，是壓低醫務人員待遇的毒瘤。公立大醫院籌資能力很強，改造成為國企或國資持股、控股企業也能生存（這裡不是私有化之類的意思），應該把公立大醫院的財政補貼轉給離底層民眾更近的基層醫療，用改制醫院的收入給低層民眾補貼。改制同時可以給一些想跟公立醫院離婚的醫務工作者提供一個分居冷靜的機會，看看事業單位的領導、國有企業的領導和民營老闆哪個好相處。

醫療的「廉價」，不能掩蓋資源配置的扭曲。