讓醫保經辦機構成為真正的「保險人」

醫保經辦人才隊伍與經辦能力建設是提升醫療保險質量和運行效率的核心。經辦人員積極性的發揮有賴於合理的經辦管理模式及其相應的制度安排。由於法律定位與職能存在錯位，醫保經辦機構目前還不是真正的「保險人」。

為了使醫保經辦機構成為真正的「保險人」，醫保經辦機構一方面要實現「管辦分開」，建立獨立的法人地位，並以此為基礎推進法人治理結構改革，另一方面要積極引入市場機制與競爭，引入外部真正的「保險人」，助推醫保經辦機構自身的改革，促進競爭，實現從單一「保險人」向多個「保險人」的轉變。

醫保經辦機構不是真正的「保險人」

作為一種保險機制，醫療保險要求能夠在財務上自我維持平衡，通常需要由一個獨立主體對保險財務的平衡承擔責任，以實現保險財務相對於政府財政的獨立。因此，醫療保險的經辦機構應當對保險基金獨立承擔運營責任。

只有如此，醫保經辦機構才有足夠的經濟激勵在醫保基金籌集、定點醫療機構協議管理、支付方式改革以及醫療費用審查支付等方面充分發揮能動性，以最大限度發揮醫保基金的使用效率，並確保醫保基金的可持續發展。

目前醫保經辦機構在法律上定位是執行醫保行政事務的事業單位。根據社會保險法第八條及其他相關法律法規的規定，醫保經辦機構的職能主要包括以下幾個方面：醫療保險登記；保費的核定徵收；定點協議管理；醫療費用審查支付；醫保基金預決算草案的編製；醫保相關信息的收集與提供。根據上述法律定位，目前醫保經辦機構作為第三方履行支付的職能，形式上具有「保險人」的地位。

然而，在實踐中，醫保經辦機構的法律定位與其職能存在錯位，即經辦機構事業單位的法律定位與其形式上的「保險人」地位存在偏差，這突出體現為其不是真正的「保險人」。具體而言，醫保經辦機構並非醫保基金的產權人或者佔有人，其以行政劃撥經費為責任財產，並不對醫保基金運營的盈虧承擔責任。同時，醫保基金的彙集與使用採取預決算方式的公共財政運作流程，經辦機構僅為預、決算的執行機關。

在實踐中，醫保經辦管理模式一直沒有很好地解決「管辦不分」的問題，醫保行政主管部門與經辦機構具有事實上的行政隸屬關係。醫保行政主管部門對經辦機構的人、財、物具有高度管制權，「管辦不分」使得經辦機構沒有獨立法人地位，不具有自治的屬性。而且醫保經辦機構隨行政級別而設，自身也是行政化設置。

目前全國2000多個經辦機構自上而下地構成副廳級、正處級、副處級、正科級、副科及以下的行政序列，其中約一半左右的經辦機構的編製人員還參照公務員管理。經辦機構自身的行政屬性使得行政等級在資源配置中起決定性作用。

綜上所述，由於法律定位與職能的錯位與偏差，以及長期以來「管辦不分」與醫保機構自身行政化的特徵，醫保經辦機構目前還不是真正的「保險人」。

「管辦分開」與獨立法人地位

醫保經辦機構要成為真正的「保險人」，首先應具有獨立的法人地位，這也是國際上的通行做法。比如，德國社會醫療保險經辦機構被稱為「疾病基金(Krankenkasse)」，它是自治的公法人組織。各疾病基金按區域或行業在州一級組成相應的基金協會,並在聯邦層面上組成聯邦疾病基金協會(GKV)。這些經辦服務機構都是以提供公共服務為目的的私人法律地位的社會團體，內部都實行自治管理。

因此，為了使醫保經辦機構成為名副其實的「保險人」，要儘快實施政事分開和「管辦分開」，即政府機構制定政策和監管政策執行，具體的醫療保險經辦、微觀管理方面的決策交給經辦機構，使其成為獨立法人。為此，要結合事業單位改革，明確經辦機構的性質和法律地位。在此基礎上，醫保經辦機構要去行政化，與傳統的機構編製管理機關脫鉤，與參照公務員管理脫鉤。

具體而言，將醫保經辦機構重塑為真正的「保險人」，要強化獨立性，一是要完善經辦機構內部決策、執行、監督相互制約的治理結構，使其不再成為相關行政部門的附屬物；二是保證經辦機構的人事獨立，不能由其他行政機關指定；三是經辦機構應該成為醫療保險運營責任的承擔者。即經辦機構應當作為醫保基金的產權人並對保險運行的盈虧承擔責任。這就要求醫保基金應當相對獨立於政府一般財政。

引入市場機制與競爭

目前醫保經辦機構還普遍不是真正的「保險人」。引入市場機制，就是引入外部真正的「保險人」，既可以助推醫保經辦機構自身的改革，又可以引入競爭，改變經辦機構的壟斷格局，實現從單一「保險人」向多個「保險人」的轉變。

在醫保的經辦中引入市場機制也是很多發達國家的經驗。以美國為例，其商業健康保險不僅覆蓋人群比例已經遠遠超過公共醫療保險計劃，成為醫療保障體系最重要的支柱，而且還積极參与公共醫療保險，包括老年人醫療保險（Medicare）和低收入群體醫療保險（Medicaid）中的私人計劃。

首先，自1985以來，Medicare中出現了競爭性的的私人計劃，被稱為醫保優勢計劃（Medicare Advantage，MA）。參加MA計劃的人數不斷增加，從2004年的530萬人增加到2016年的1720萬人，佔Medicare所有參保人的31%，成為Medicare中的重要計劃。

其次，Medicaid中的私人計劃。Medicaid是為低收入群體提供健康保險的州/聯邦計劃。州政府主要採取兩種方式提供Medicaid：一是政府直接提供；二是從商業性管理醫療組織（Managed Care Organization，MCO）購買服務。後者被稱為「商業化的Medicaid」。州政府與MCO簽訂契約，MCO則與衛生服務提供者協商價格，簽訂服務合同，獨立於州政府。

各州對於選擇何種形式的Medicaid有不同的規定：一是允許自願選擇，即參保人可以在公共部門計劃和商業性MCO之間選擇；二是規定必須強制參加MCO。三是規定必須參加公共部門計劃。2014年，在Medicaid中，77%為商業性的管理醫療運作，23%為公共部門運作。

可見，商業性的管理醫療已經成為Medicaid中的主導方式。美國的經驗表明，商業健康保險可以成為基本醫療保障及其經辦服務提供的有效競爭者。

目前不少地方的醫保經辦管理部門都在引入市場機制，一些地方在探索由商業機構提供醫保經辦服務，如商業機構與醫保機構共同負責基金管理、行為監控等經辦管理業務，甚至部分經辦管理職能整體委託商業機構來運作。

這些探索標誌著醫保經辦管理模式的重大變革，即在醫保的提供主體和方式引入競爭，實現醫保提供從政府到市場與社會的多元部門的轉型，構建從單中心走向多中心的治理結構。

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