湯寶鵬：心衰合併房顫的治療只需牢記8個字母

醫脈通導讀

2017年6月30號，在第十八屆心律學大會的心律失常藥物治療論壇中，來自新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心的湯寶鵬教授以「心衰合併房顫的藥物選擇」為題做了精彩報告。

一、流行病學

房顫不是具有良性過程的心律失常，該病可致死亡率、血栓栓塞的併發症增加、合併心衰者可誘發噁心心律失常（18%室顫和3%室速），生活質量評分下降。心衰和房顫具有多數相同的病因和危險因素，二者互為因果，現有治療顯示心衰患者房顫的發病率為30%。

2003年公布的Framingham研究發現，921例房顫患者中26%有心衰病史，16%之後發展為心衰；931例心衰患者中24%有房顫病史，17%之後發展為房顫；在房顫人群中，有心衰病史或進展為心衰者的死亡率明顯增加。

2013年公布的美國Worcester心衰研究發現，9784例心衰患者中3868例已有房顫病史，449例患者在住院期間新發房顫。新發房顫的心衰患者住院天數明顯延長（7.5天 vs. 6.1天）、死亡率明顯增加（11.4% vs. 6.6%）；已有房顫的心衰患者出院后存活率低於無房顫的心衰患者。

二、房顫和心衰相互轉化的干預

◈ 薈萃分析（來自SOLVD、CHARM、Val-HeFT三項研究）顯示，心衰患者使用ARB類藥物可明顯預防房顫的發生，對心衰和房顫進行干預可阻斷其相互轉化；

◈ 維持竇律、射血分數降低的心衰患者中，使用β受體阻滯劑，與安慰劑相比，明顯降低了房顫發生率，患者生存率更高；

◈ 但在已經為房顫節律的心衰患者中，使用β受體阻滯劑與安慰劑相比，並無優勢，不改善患者生存率；

◈ 對心衰早期進行干預，預防房顫發作，可中斷兩者相互轉化，改善患者生存率。

2015年歐洲心臟病雜誌提出了簡易臨床治療記憶表CAN-TREAT，該表適用於射血分數降低的心衰合併房顫患者（HFrEF-AF）。

三、簡易治療方案記憶表

C——Cardioversion

僅用於緊急血流動力學不穩定需要電轉復的情況；

A——Anticoagulation

◈ 無論有無栓塞，無論房顫持續多次時間，有轉律可能的患者：

①準備進行藥物或電復律

②可能自行轉律，如新發或陣發房顫

◈ 無論採用轉律或室率控制策略，只要是栓塞危險因素患者均需抗凝：

①瓣膜病、肥厚型心肌病

②具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病（CHA2DS2-VASc）

③有其他抗凝指征的房顫患者，如合併體循環栓塞、肺栓塞等

N——Normalise fluid balance

①使用利尿劑等改善心衰癥狀和體征

②保證體內正常液體平衡

T—— Target initial heart rate＜110bpm

控制室率，需要個體化選擇。2014年AHA/ACC/HRS房顫指南對心衰室率控制的推薦（I類）：

①對射血分數正常的心衰合併有持續性或永久性房顫的患者，應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制靜息心率（證據級別B）；

②無預激時，靜脈給予β受體阻滯劑（或在射血分數正常的心衰患者給予非二氫吡啶類鈣拮抗劑），減慢房顫急性期的心室反應，但是在有嚴重淤血、低血壓或左室射血分數降低的心衰患者中，應當謹慎應用（證據級別B）；

③無預激時，靜脈給予地高辛或胺碘酮，迅速控制心衰患者的心率（證據級別B）；

④對有癥狀患者，在運動狀態下評估心率控制並且調整藥物方案，控制心室率在生理範圍有益（證據級別C）；

⑤對射血分數降低的心衰患者，應用地高辛控制靜息心率有效（證據級別C）。

R——Ranin angiotensin aldosterone system

應用ACEI/ARB類、醛固酮受體拮抗劑類藥物改善心衰預后、提高生存率；

E——early consideration of rhythm control

胺碘酮/電轉復/消融手術的選擇

A——Advanced heart failure therapies

CRT/ICD/器械治療

T——Treatment of other CV disease

◈ 控制基礎心臟病（包括心肌梗死、睡眠呼吸暫停、高血壓）及誘因，減少心律失常、降低風險；

◈ 藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑——改善心衰預后的基石；利尿劑——改善癥狀；

◈ 器械：CRTD/ICD——減少死亡的有效手段；消融治療——減少心律失常。

四、藥物選擇

藥物1：β受體阻滯劑的循證依據

2017年JACC的薈萃分析入選了11個雙盲、隨機、對照研究；涉及17378例患者，分為竇律組（14313例）和房顫組（3065例），各心室率亞組患者的基線數據無差異；主要終點為全因死亡率。結果發現，竇律心衰組無論使用安慰劑或β受體阻滯劑，基礎心率越高，全因死亡率越高；房顫心衰組不論是使用β受體阻滯劑或是安慰劑，基礎心率水平與全因死亡率均無聯繫；研究者總結道，房顫合併心衰患者，使用β受體阻滯劑可改善癥狀，但並不能提高生存率。

藥物2：地高辛的循證依據

2016年薈萃分析提示地高辛尚缺乏在心衰合併房顫患者中應用的大型RCT研究，當前僅是觀察性研究，正在進行中的RCT尚待結果。

2003年JACC納入了47例HFrEF合併房顫的患者，一期隨機進行地高辛+安慰劑或地高辛+卡維地洛治療；二期進行地高辛+安慰劑或卡維地洛+安慰劑治療。結果發現，卡維地洛加地高辛控制心衰合併房顫患者的心室率，優於單用地高辛或單用卡維地洛，但在改善癥狀上沒有差別。該研究缺乏生存率的設計，僅為短期療效對比。

1997年的DIG大型研究提示，心衰患者使用地高辛並不改善死亡率和發病率，故地高辛使用率下降。目前指南中提示地高辛僅為二線用藥。

藥物3：胺碘酮的循證依據

2011年Europace發表的一篇薈萃分析篩選了10743篇文獻，最終納入40篇。該分析對胺碘酮、決奈達隆、索他洛爾、氟卡尼、普羅帕酮五種抗心律失常葯進行了對比。結果發現，胺碘酮在預防房顫複發、維持竇律中作用最佳，但決奈達隆可減少惡性事件的發生；在上述五種藥物中，索他洛爾和胺碘酮並不減少全因死亡率。

2009年歐洲心血管病雜誌發表了一篇關於胺碘酮預防猝死的薈萃分析，納入了包括預防心衰患者猝死的SCD-HeFT研究等在內的共15個研究的8522例患者。結果顯示，胺碘酮可降低29%的猝死、18%心源性死亡的發生，雖然治療效果最佳，但隨之而來的肺纖維化、甲狀腺功能損害等副作用也是普通抗心律失常藥物的2~5倍。

五、展望

◈ 對射血分數保留的心衰（HFpEF）合併房顫的患者，目前並沒有特殊治療被證實可減少發病率和死亡率，與HFrEF相同，治療仍以改善癥狀和預后、控制基礎疾病、預防併發症為主；

◈ 已有大量的、針對心衰合併房顫患者這一特殊人群的臨床研究正在進行中或統計結果中，期望有更好的治療方案。

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