ER+ 乳腺癌治療方法那麼多，怎麼選？看看梅奧大牛的 10 條建議

目前針對 ER+、HER2- 的轉移性乳腺癌有越來越多的治療方法，但如何為不同疾病分期的患者選擇最合適的個體化治療呢？來自梅奧診所的 Dr. Tufia C. Haddad 和 Dr. Matthew Goetz 對這一問題進行了解答。

絕經后女性的內分泌治療

根據 FALCON III 期試驗，氟維司群可作為內分泌治療耐葯的絕經后女性的治療新選擇，與阿那曲唑相比，氟維司群可顯著提高 PFS，兩葯的 PFS 分別為 13.8 個月和 16.6 個月。

而根據 FACT、 Southwest Oncology Group (SWOG) S0226 及 SoFEA 三項互相矛盾的臨床試驗結果，不考慮將「氟維司群聯合芳香化酶抑製劑（AI）」作為標準的治療方法。

近期，內分泌治療聯合 CDK 4/6 抑製劑撼動了單葯內分泌治療一線的地位。PALOMA-2 臨床試驗研究「單用來曲唑」對比「來曲唑聯合 palbociclib 」以及 MONALEESA-2 臨床試驗研究「單用來曲唑」對比「來曲唑聯合 ribociclib 」的結果均顯示：內分泌治療聯合 CDK 4/6 抑製劑能夠延長絕經女性患者 10 個月的中位 PFS（國內這類藥物還未上市，可以鼓勵患者參與臨床研究）。但此兩項研究均未納入絕經前女性患者，因此 CDK 4/6 抑製劑在絕經前女性患者中的效果還有待研究。

絕經前女性的內分泌治療

對於絕經前女性，他莫昔芬聯合卵巢功能抑制（GnRH 抑製劑或雙側輸卵管、卵巢切除術）依然是首選治療方案。

如絕經前女性患者經治療后發生進展，建議選擇前述的絕經后女性患者的治療方案。

在使用 AI 或他莫昔芬后發生進展，可選擇氟維司群或依西美坦作為二線治療。臨床前數據顯示，長期抑制雌激素會影響 AKT/mTOR 通路，使 ER+ 的腫瘤細胞對 mTOR 靶向治療敏感，BOLERO-2 臨床試驗證實了這一結果，研究組通過「依維莫司聯合依西美坦」對比「單用依西美坦」發現，中位 PFS 分別為 6.9 個月和 2.8 個月；幾年後，PALOMA-3 臨床試驗發現「palbociclib 聯合氟維司群」對比「單用氟維司群」的中位 PFS 分別為 9.5 個月和 3.8 個月。以上結果促使了梅奧診所為輔助內分泌治療後轉移複發或一線內分泌治療後進展的患者選擇了以上新的治療方案。

化療

針對 ER+、HER2- 的轉移性乳腺癌，需測定腫瘤 ER、PR 水平，以評估患者對內分泌治療是否敏感。對於內分泌治療敏感的患者，需首選內分泌治療方案，它比化療有更好的抗腫瘤作用和耐受性；但如果腫瘤癥狀顯著，還需考慮化療，因為化療能夠迅速產生作用。

否則，直到 ER+、HER2- 轉移性乳腺癌患者進行內分泌治療完全無效時，才考慮化療。

根據薈萃分析發現，聯合化療與單葯化療相比並不能帶來良好的生存獲益，單葯化療首選口服卡培他濱。

對於晚期患者，才可以考慮以紫杉醇為基礎的聯合化療，建議首選紫杉醇聯合蒽環黴素 (包括阿黴素脂質體)，另外有研究證實艾日布林與化療相比也能夠提高生存期。

附：內分泌耐葯的定義

1. 原發性內分泌耐葯：輔助內分泌治療時間 <2 年複發，或轉移性乳腺癌初始內分泌治療 <6 個月出現疾病進展。

2. 繼發性內分泌耐葯：輔助內分泌治療時間 >2 年複發（或內分泌治療結束后 12 個月內複發），或轉移性乳腺癌初始內分泌治療 ≥6 個月出現疾病進展。