健康險或將成為互聯網保險的下一風口，互聯網健康險創新型公司的挑戰和機遇

隨著互聯網技術和應用滲透金融、消費等各個領域，和80后新一代高知、高收入和年輕化保險消費理念的網路消費群體催生，隨之而來的是2015年前後互聯網保險創業公司如雨後春筍般的出現，試圖撬動經營技術複雜，市場門檻高、已形成壟斷等特點的保險市場。

健康醫療保險領域涉及政策法規、保險巨頭、社會醫療資源，是一個複雜的商業和社會問題，然而仔細研究下來，可以理出清晰的分類和發展邏輯，因此在這份互聯網保險+健康險的報告里將選用這樣幾個視⻆。

健康險分類

傳統2C保險分類為：財險、壽險、健康險和人身意外險，而本報告希望研究的健康險實際上為健康領域保險，可理解為社保涵蓋範圍之外的疾病健康相關的門診、住院報銷補充險，或社保涵蓋範圍之外的所有健康保險，因此是財險之外的壽險、健康（補充醫療）險和人身意外險的統稱。

主要商業保險市場：美國和

美國創新保險的模式

模式I：建立HMO體系的模式，將傳統保險公司、醫院/診所、病人的三方獨立體系串聯成為閉合的醫療體系。持續在體系內進行控費、提高醫療質量，持續改善會員健康，將醫療三方市場的博弈成本降到了最低。如：凱撒醫療

凱撒醫療的定位和特點：低價格的「藍領保險」和較高質量的醫療服務。高度信息化的凱撒醫療不斷收集、分析數據以便更好地調整資源，這使其具備良好的質量監測和數據導向的風險控制能力。

模式II：保險理賠服務和控費管理模式，通過為保險公司和病⼈提供便捷、準確、快速、可控費的線上保險理賠服務，串聯保險支付方、病人和醫療服務提供方，建立優選醫療健康機構網路（PPO）。如：Multiplan

Multiplan定位和特點：醫療支付方的健康控費管理解決方案提供商和建立PPO網路為醫療服務機構引流。

目前擁有90萬家協議健康醫療提供方，約7千萬名用戶，通過其網路和解決方案每年減少了4千萬醫療報銷單的線下處理。線上處理的病人醫療健康和用藥數據進一步優化保險公司的健康險產品，幫助其更好面對不可預期費用和競爭壓力。

模式III：C端線上問診服務模式。通過前端免費在線查詢、問診和⽐對報價服務，後端建立指定醫療服務機構（EPO）由網路體系內的醫療服務提供者為用戶提供服務，和HMO不同的是，用戶無需固定指定主醫師和主醫師指定的專家進行服務，簽署指定服務醫院中包含所有醫師。如：Oscar

Oscar的定位和特點：前端面對C端提供免費在線查詢、問診和報價比對服務，並簡單化條款銷售醫療保險計劃，後端簽約醫療保險的基礎服務的提供方，目前有超過70家醫院和4萬個醫療服務提供者。

保險互聯網創業公司切入模式

模式I：

銷售驅動：從代理人平台、經紀公司銷售、網路直銷切入的公司，如：奧福保險、大特保、小雨傘保險、向日葵保險

產品驅動：互聯網保險產品全覆蓋平台，如：眾安保險；創新保險產品切入的公司，如：H.S.O.慢性病帶病險

服務驅動：從控費技術、理賠服務、定製保險服務切入的公司，如：易雍健康、保險極客

模式II：

2B：為企業定製員工健康險的公司，如：保險極客

2B2C：C端健康險產品創新通過線下保險渠道集中銷售的公司，如：易雍健康

2C：C端健康險產品創新通過線上互聯網直銷的公司，如：眾安保險、大特保

美國保險模式趨於贏者通吃的局面，切入點不同，但架構一致：將作為支付方的保險公司、醫療提供方的醫院和健康機構和被保險人串聯起來；

保險模式趨於各自在健康險體系中的某一個環節，如：銷售、產品創新、服務等處於壟斷地位。且，醫保仍占較大比例，公立醫療體系獨立於商業保險，因此，對於保險借鑒美國的發展邏輯，即：可否找到關鍵切入點形成「贏者通吃」的局面？仍舊是一個問題。

Part 1 健康險市場規模：萬億市場指日可待

2014年保險行業總規模超過2萬億，2016年輕鬆突破3萬億。總保費規模進一步增長，然而在保險市場整體發展的背後，各險種的情況有所不同。其中作為健康類保險最大市場份額的壽險的增速近兩年依然強勁，而以社保補充險為代表的健康險在增長率上略猛於其他險種。

2016年，健康險市場規模為：壽險1萬6千億，健康險4千億。這兩類為主的健康領域保險從整個市場份額的62%上升至接近70%。

從保費規模上來看，目前壽險公司佔據了健康領域70%的份額，甚至在健康險領域內，由壽險公司提供的「壽險化」健康險依然佔據主流。

的確，在我們接觸過的健康險早期投資人中，不乏一種趨勢判斷的聲音：的健康險中，壽險佔有絕大部份的格局會依然存續，消費型健康險也主要以大型企業補充險的形式，其市場量與壽險相比微懸殊（56:13）。

然而，讓我們單獨看國內健康險從2010年到2016年的保費，收入從691.72億元增長至4042.50億元，增幅達4.8倍，占人身險保費收入比重從6.37%增長到18.2%，佔全行業保費收入比重從4.66%增長到13%。

在未來幾年內消費性健康險會成為一個萬億級別的市場。同時，健康險深度由2010年的0.17%增長至2016年的0.54%；健康險密度由2010年50元/人增長至2016年292.3元/人。

那麼，是否壽險主導健康型保險的格局會在接下來幾年發生較大的變化呢？

在消費型健康險飛速發展的背後，有三個推動力：

經濟增長
老齡化
社保體系建設

近些年，經濟發展迅速，中產階級規模擴大。與此同時，計劃生育帶來的人口老齡化問題愈發嚴重，老年人群體達到了前所未有的規模。而消費者對健康險的需求主要有兩點：

提高醫療質量、降低醫療成本。前者是新一代中產階級的核心需求：他們關注健康，具有危機意識，無法支付優質私人醫院的高昂費用，對大部分公立醫院的醫療體驗也並不滿足。

後者是老年人群體的核心需求：比起年輕人，他們患病的次數更多，重病的概率更大，即便是有社會醫保，醫療費用的支出仍然不菲。因此，經濟增長與老齡化兩大趨勢的合力，使消費者對健康險的需求上升到了前所未有的地步。

社保基金面臨入不敷出已經成為政府完善社會保障體系的當務之急。國務院和地方從2014年開始出台一系列支持發展商業健康險的優惠政策，希望從源頭分流減輕社保基金的壓力，和社保一起構成有層次的社會保障體系。

那麼，對比全球的公共醫療保險、商業保險和患者支付的比例，我們所處的位置和發展趨勢該是如何呢？

和印度的自付比例過高，同為人口巨大的發展家，走歐洲高稅收、高福利的社會保障路徑似乎並不現實，相對來說，大力發展商業保險，更符合我們的國情。

美國的商業保險比例達到43%，但其自付比例相比歐洲高福利國家相差無幾。美國的健康險市場規模已近萬億美元，是目前的10倍以上。

我們認為，雖然和美國在經濟、醫療等領域存在結構上的巨大區別，但從基本面上來分析，的醫療需求比起美國只多不少，而政策的導向明確了商業保險應當承擔更大的責任。

在未來，隨著中美之間的經濟差距、體療健康水平逐漸縮小，消費者的保險意識和保險消費習慣逐漸接近，健康險市場的成熟規模有希望達到美國目前的水平，也就是萬億美元級別。

Part 2 健康險業務鏈條和入局者們

投資人和創業者對互聯網與保險的結合的關注，發生在互聯網與金融的結合（FinTech）的創業公司開始出現獨角獸企業之後。一方面是因為保險市場的消費端成熟度相對自古存在的民間借貸市場等有一定差距，另一方面是因為保險作為金融的一個細分領域，在Fintech整體發展走勢起來之後再去深入發展也是循序漸進的一個過程。

將傳統保險業務的四個關鍵環節：風險、定價、銷售和理賠，結合到互聯網技術中去，會有哪些效率方面的提升或本質的顛覆？

目前互聯網保險領域入局者頗多，思路不同，但其出發點與切入點都可以概括在其中。以下是摘取拿到下一輪融資的部分互聯網保險創業公司的概況：

切入點的選擇決定著是否可以撬動複雜的健康險業務整個鏈條，繼而，鏈條中每一環節的對標細分市場和運營方式的選擇，也決定著整個業務邏輯的連通性，最終帶給用戶更低廉的價格、更優質的服務和更有健康保障的保險產品。

健康險的業務鏈條中的主要環節包含：再保險公司（Reinsurance）、保險公司（Insurance）、保險代理和銷售渠道（Broker）、第三方理賠服務公司（TPA）、醫院（Hospital）：

距離用戶端最近的是銷售端，傳統模式是保險公司直銷和保險代理公司的保險經紀人（Broker），互聯網改造的踐行者大特保、小雨傘等首先搭建保險銷售平台，以低價格、多樣性的產品和互聯網流量投放來吸引用戶買單，從而拉動整個鏈條的聯動，提高競爭壁壘。

其中的明星項目——大特保，聚焦做健康險第一平台，以高性價比保險售賣著稱，上線以來完成四輪融資，估值2億美元，註冊用戶500萬。運用典型的「互聯網思維」，首先通過燒錢補貼低廉產品的售賣和流量的獲取，用戶規模起量后，開始進行健康險的研發和服務優化，布局整個鏈條。

銷售端切入的必要資源是：流量。而流量是大玩家才可撬動的資源，除了融資能力超強的大特保之外，還有另一家——眾安保險，由平安董事長兼CEO馬明哲、阿里巴巴董事局主席馬雲以及騰訊董事會主席兼CEO馬化騰聯合推出的互聯網保險平台，其主要業務是與互聯網公司合作，為年輕用戶提供在汽車、醫療和在線購物領域的保險產品。

眾安保險首輪融資額為90億元人民幣，估值640億。2016年二、三、四季度已實現盈利，然而，退運險收入佔總保險收入的70%以上，退運險這類創新型產品保費低，期限短，難以形成保費規模，因此盈利空間有限。

2016年8月上線的尊享e生，作為一款抵抗中大型醫療風險的健康險產品，在當年「雙十一」創下互聯網健康險單一產品日銷量紀錄。初步在消費型健康險上進行發力。

用戶面對購買保險決策除了物美價廉，更看重理賠服務的效率。從服務切入，可以讓創業公司暫時繞過無法早期承擔的「燒流量」，並試圖用數據和互聯網技術找到構建絕對壁壘的鑰匙。

易雍健康，一家成立於2014年的專註健康險理賠服務的公司，通過IT編寫和系統研發，實現多層邏輯全自動化理算賠付，高效、準確的理賠服務節省了大量的人力和運營成本，沉澱和持續迭代的數據、演算法可有效控費，進一步幫助保險產品精益定價。

易雍作為一家行業內並非那麼明星耀眼的第三方理賠服務（TPA）公司，服務的保險公司卻囊括了人保（PICC）、眾安保險、利安人壽、中華保險、眾誠保險等幾乎所有大牌健康險和壽險公司，累計處理500萬被保險人的10億張發票，實現90%+自動理算，24小時自助理賠服務。

2016年10月，易雍健康依靠強大的控費能力，得到法國再保險公司的風險承擔背書，推出易雍暢享人生的低保費、高保障的健康險產品，並重點面對江蘇、重慶等人口密集的大省，打通甲等醫院（南通市第一人民醫院和重慶新橋醫院）為重點推廣省級區域的被保險人提供落地的消費類健康險直賠服務。用商業保險理念率先滿足「因病致貧」的剛需。

Part 3 健康險業務鏈條上各環節的挑戰

綜上，可將鏈條理解為三個重要環節：產品、服務和銷售。那麼，互聯網保險在這個三個環節中是否存在和其他行業迥異的特點，需要考慮其符合保險業特點的特有業務邏輯？

1、產品

保監會定期對保險公司償付能力風險管理進行評估，因此，每一款保險產品的定價和風控是極其重要的。各大保險公司只要有一家推出了一款健康險，針對同一個人群的同一類疾病，其風險評估的結果沒有顯著差異，因此產品創新空間和壁壘其實並不高。

而事實上，目前保險公司的產品設計同質化嚴重，保險公司品牌價值也很難溢價，最終陷入比價的惡戰，服務和賠付如出現問題，保險公司還遭致「騙子」的惡名。互聯網保險為產品創新添加了一抹希望，但保險要求「風控」的本質，很難讓互保公司依靠「燒錢」持續走下去。由此可見，實現真正「低價保險」的道路也許是控費。

2、服務

服務包括：理賠和醫療服務。

傳統的TPA公司承擔了傳統保險公司的理賠服務重任，然而傳統TPA公司依靠密集勞力進行單據理算和賠付的方式，尚可應付壽險、大病險和企業補充醫療險的理賠服務，但也處於難以擴張和盈利模式單一的困境。的健康險的樂觀前景，使得理賠服務對於快速單據處理能力和自動理算的智能系統有自動化和數據化的要求，以應付未來激增的健康險大量、高頻理賠。

在較為封閉和獨立的醫療體系下，如何借鑒美國的HMO模式（凱撒醫療），將醫療服務（醫院、診所、健康機構）納入到整個商業保險體系中，以形成以控費為核心的保險+醫療的服務閉環，構建了高性價比被保險人體驗，也是服務取勝的另一個思路。

3、銷售

保險產品區別於其他消費類產品的最大特點是：

1）防止逆向選擇：保險的盈利模式是：預防式地將產品賣給⽬前身體健康的用戶，一旦被保險人出現健康問題，可以以小搏大，用較低保費解決頻次較高或金額較高的看病醫療支出。

因此，防止被保險人逆向選擇，需要在保險產品設計中天然被考慮進去。加之，健康險較之大病險、壽險、財險，理賠條款複雜、觸發條件多，發生逆向選擇的可能性更高，鑒別難度高，對控費形成了潛在的巨大壓力。

2）售後理賠服務重：健康險相比於大病險、壽險、財險等其他保險險種，理賠頻次高，產品個性化程度高、理賠條款複雜，被保險人對於理賠服務速度要求高。

因此，有可能造成「銷售越多，控費越失控」、「銷售越多，理賠服務越跟不上，癱瘓越快」的後果。在互聯網上沒有潛在用戶控制的銷售方式是否真正提高了保險業的效率，也有待考量和驗證。

4、控費

在我們畫出的保險鏈條上，決定保險產品生命力的不僅是方便用戶的物美價廉，更是取決於再保險公司對於風控的持續監控。健康險市場的蓬勃是保險界早已深信不疑的事實，然而一直阻礙再保公司和保險公司大力出品健康險的原因是健康險的控費難。除了每年平均20%的保費上浮之外，沒有更好的策略。

社保體系之外的控費難，主要是由於控費需要基於大量的實際醫療數據（病種治療、用藥的方法和費用），然而醫療體系封閉，使得保險公司（包括政府管理的醫保基金，不以盈利為目的，缺乏控費動力）既不參與上游醫療服務，也不參與患者的健康管理與就醫管理，醫療環節的相關信息就封閉在不同的大小醫院中。健康險難以介入醫療服務、醫藥流通的環節，相應的控費措施也就無法展開。

Part 4 健康險的機遇

基於對鏈條上痛點現狀的分析，我們認為健康險的機遇並不在銷售環節。難以挑戰的重中之重是服務，這包括：理賠服務和醫療健康服務。貫穿服務過程需要構建健康、醫療、保險的控費閉環體系，同時用技術自動化快速處理數據，用演算法邏輯歸納迭代數據，從而進行系統化控費。

這在也許只是一張藍圖，但美國的TPA公司已經出現從TPA理賠服務數據化延伸到了新的運營模式：TPA對被保險人提供健康管理、醫療網路的服務，其數據可以做到醫療和保險控費，從而降低賠付率以及騙賠等道德風險。

美國Multiplan通過每年處理4千萬美元的理賠報銷單據，數據量使其掌控整條供應鏈，可同時為用戶提供健康管理，為保險公司提供控費服務。

目前，其網路內已有90萬家健康供應商合作。2016年5年PE公司Hellman&Friedman以75億美元的價格從Starr Investment Holdings and Partners Group買下了Multiplan，而Starr的總裁Maurice R. Greenberg，前AIG主席僅在兩年之前（2014年）花費44億美元收購Multiplan。是一樁神秘而成功的投資。Multiplan的成功或許驗證了抓住「服務」是健康險「贏者通吃」的最佳切入點。

作者林開是溪畔資本的創始合伙人，專註於早期TMT領域的研究型財務顧問。

作者歡迎糾錯探討：[email protected]