用藥問答：低鈉血症的處理流程是什麼？

和低鉀血症比起來，低鈉血症似乎討論的較少，並且，「似乎」也不如低鉀血症那樣可怕。其實，低鈉血症的處理，難度更大。低鉀血症，找原發病，記住補鉀的幾個基本原則，就能應對大多數情況，不過，低鈉血症就沒那麼容易處理了。

• 低鈉血症的處理原則是什麼？為什麼要這麼做？

• 低鈉血症有哪三種情況，發生原因分別是什麼？

• 低鈉血症的處理流程是什麼？

首先讓我們先洗洗腦，記住這句話：將低鈉血症的處理原則簡單理解為補充鈉鹽是完全錯誤的！低鈉血症的處理取決於診斷，基於錯誤診斷的錯誤治療有可能導致低鈉血症進一步惡化，甚至危及患者生命。

為什麼低鈉血症的處理需要這麼做？

原因在於兩個方面，一個是滲透壓，一個是血容量。

眾所周知，鉀主要分佈在細胞內，化驗出來的血鉀，也就 4 ～ 5 mmol/L，對人體的血漿滲透壓影響並不大；而鈉則不同，主要分佈在細胞外，是人體血漿滲透壓的重要組成部分，內科學教材上以 2 乘以（鈉+鉀）+血糖，有時候還加上尿素氮，來計算血漿滲透壓，一般以 280 ～ 310 為正常範圍，由此可見，血鈉異常，比如出現 10 mmol/L 的異常，對於滲透壓的變化就是加倍到 20。

所以，一切離開滲透壓談論低鈉血症，都是耍流氓，當然，低血鈉的時候低滲的可能性最大。

理清思路：低鈉血症有三種

除了滲透壓以外，按照體內血容量的情況，低鈉血症可以分為低血容量性，正常血容量性和高血容量性，三者的低鈉發生原因並不相同。

低血容量性是指經過腎臟或者腎外途徑丟失大量液體所引起，並且丟鈉多餘丟水，體內的鈉總量減少，細胞外液容量不足，也被叫做缺鈉性低鈉血症或者是低滲性脫水。主要經腎丟失，比如使用利尿葯的心衰患者等，也可以腎臟外丟失，常見的是胃腸炎的嘔吐和腹瀉丟失，以及皮膚出汗丟失。

正常血容量是因為水的排泄減少，引起水分在體內滯留，體內的總的鈉量可以不減少，最常見的是 SIADH , 抗利尿激素分泌異常綜合征 ，或者是大量補充水分等低鈉溶液引起，也可以是甲減，腎上腺皮質功能低下等，

高血容量低鈉血症，是因為體液容量和鈉含量都增多，可以想象，一定是排出液體困難的疾病，比如心力衰竭，肝硬化腹水，腎病綜合征，腎功能不全等。

理論結合臨床：如何處理低鈉血症

說了這麼多，相信腦子已經亂了，下面，我們就理論聯繫實際，把知識轉化為戰鬥力，看看，面對一個躺在面前的病人，手裡拿著一個低鈉血症的化驗單，應該遵循怎樣的處理流程，按照步驟來，可以保證不發生遺漏和差錯。

看到一個低於 135 的血鈉，你要做的事情如下流程如下，心中記住兩個原則：

1. 血鈉下降的程度和速度是決定低血鈉治療原則的前提，知道 48 小時以內的低鈉血症，是急性情況，需要儘快處理。急性，尤其是出現神經系統癥狀的，比如意識改變，癲癇等，必須馬上處理，而慢性，輕度，沒有癥狀，則並不需要緊急治療；

2. 必須根據患者的年齡，性別，既往病史，神經系統癥狀等情況，有可能的話最好有近期的血鈉化驗結果，決定患者的低鈉血症糾正速度，過慢會導致腦水腫，過快會導致中央腦橋性脫髓鞘形成。即使是嚴重低鈉，伴有神經系統癥狀，甚至癲癇 ，一般建議，每小時血鈉上升不超過 2 mmol/L，前 12 ～ 24 小時不超過 12 mmol/L 為好。

明確原則 按部就班來操作

1. 計算滲透壓，公式在前面

（1）高滲，情況比較少見，從公式就能看出來。此時，患者必然是血糖極高，或者是尿素氮極高，或者兩者皆有。那麼，控制血糖，補液，使用普通的生理鹽水即可。

（2）等滲，很多情況下，是嚴重高脂血症，以及高異常蛋白所引起，也被稱為假性低鈉血症。此時，化驗血脂，脂蛋白，處理原發病即可。

（3）滲透壓降低，這是最常見的，大概占 85%，此時，進入下面的第 2 環節。

2. 首先要評估患者的容量狀態，這個有點難，可以說沒有什麼直接能告訴你患者血容量的指標，一般來說，需要詳細詢問病史，配合查體，綜合分析。

如果有明顯的丟失液體病史，比如嘔吐，腹瀉，燒傷，胰腺炎等，此時，配合查體發現患者皮膚彈性減弱，消瘦狀態，甚至惡病質狀態，那麼自然可以考慮血容量減低，相反，一個心衰，腹水，肝硬化，腎病綜合征，下肢或者周身浮腫，或者嚴重低蛋白，那麼，自然考慮血容量增加。

不過，無論血容量如何，你先要去做一個申請，去查尿鈉，尿滲透壓。根據這個結果和血容量，決定下面的處理。

（1） 低血容量

a 尿鈉大於 20 ，為腎臟丟失鈉引起，包括利尿葯，鹽皮質激素缺乏，腦耗鹽綜合征；

b 尿鈉小於 20 ，多數為嘔吐，腹瀉胰腺炎等引起。

治療上，糾正原發病同時，採用等滲鹽水補充，如果有低血壓，可以酌情補充膠體。

（2）正常血容量

一般均為尿鈉升高，SIADH，糖皮質激素缺乏等。此時，治療上，因為血容量正常，所以，以限制水攝入，利尿為主，嚴重時，可以使用高滲鹽水（很多人在看到低鈉血症的時候，自然而然把利尿葯作為禁忌，因為利尿葯會引起低鈉，其實是不全面的），可以使用利尿葯，但是還要補充高滲鹽水，和血鉀，避免出現新的電解質紊亂。

（3）高血容量

a 尿鈉大於 20 ，腎功能衰竭引起；

b 尿鈉小於 20 ，肝硬化，心衰等引起。

看到原因我們就知道了，如果我們不看化驗單，單純這些疾病的名稱，治療原則上，估計也是少不了限水，利尿這些吧，所以，我們的治療上也是限制水，往往需要使用高滲鹽水，比如 3% 的鹽水。同時，還需要酌情利尿，監測血鈉，簡單說，就是一邊補，一邊利。

總結為這個流程，建議熟記，或者存在手機里，或者列印出來放在電腦下面，隨時參考。

特別提示

上述表格中，最讓人頭疼的，也就是腦耗鹽綜合征和 SIADH 了（很多轉診的病人就是低鈉，這兩個分不清），因為除了血容量不同以外，似乎其他都相同，並且，原發病也有部分重疊。

但是，當我們面對一個病人的時候，他是不會告訴你他的發病機理的，只能用一些癥狀，體征和化驗結果來判斷。有時候，患者可能在外院自行輸液以及其他各種情況。此時，血容量判斷真心讓人頭痛，而我們必須在兩者做出一個選擇，該怎麼做呢？

除了反覆追問病史，找原發病以外，腦耗鹽可以讓中心靜脈壓下降，而 SIADH 往往正常。如果中心靜脈壓做不了，那麼，我們還可以在採用實驗性限水治療，CSWS 限水治療后加重，而 SIADH 對限水治療有效。

如果實在病情危重，低血鈉無法糾正，你已經用盡了「洪荒之力」，仍然無力回天，記得不要在一棵樹上弔死，死守著藥物不放。畢竟，我們還有 crrt，我們可以先糾正，先保命，再考慮其他的。