冠脈病變從何入手：解剖學評價or功能學評價？

臨床上，醫生常熱衷於對患者冠狀動脈是否存在狹窄進行解剖學評價，比如冠脈造影、IVUS、OCT等，卻往往忽略了對冠脈的功能評價。

作者：劉嚴（清華大學玉泉醫院）

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冠狀動脈循環包括心外膜冠狀動脈、毛細血管前動脈及肌內毛細血管，任一部分出現結構和（或）功能異常，都可誘發心肌缺血。臨床醫生普遍更關注心外膜冠狀動脈狹窄，通過各種影像學檢查來確定冠脈是否有狹窄及狹窄程度，而忽略了微循環血管功能障礙引起遠端血流異常對心肌缺血影響，也就是冠脈功能學評價。

圖 正常冠狀動脈的X線投影

臨床上，醫生常熱衷於對患者冠狀動脈是否存在狹窄進行解剖學評價，主要檢查方式包括冠脈造影（金標準）、血管內超聲（IVUS）、光學相干斷層掃描技術（OCT）、冠狀動脈血管CT造影（CCTA）等。特別是冠脈造影，目前已在臨床廣泛開展，醫生往往忽略了對冠脈的功能評價。

為什麼要評價冠脈功能?

雖然冠心病患者的預后受到很多因素的影響，單純通過解剖學評價或是功能學評價都無法綜合評估患者發生不良事件的風險及指導治療策略。只有結合兩種評價手段，才能更準確地診斷心肌缺血，並制定合理的治療策略。

單憑冠狀動脈造影結果決定患者是否存在心肌缺血，判斷心肌缺血的嚴重性，均有可能低估患者心肌缺血的存在和程度，特別是對於女性。臨床上常遇到這樣的女性患者，有著冠心病典型的癥狀和心電圖改變，但是冠脈造影確沒有嚴重的病變，究其原因是冠脈微循環異常導致的心肌缺血，採用針對微循環的藥物治療，可能會有效改善患者癥狀，提高活動耐力。

功能學指標反映出微血管血流情況，可以此識別非罪犯血管，評估患者風險及預后。對於微循環嚴重障礙的患者，積極處理罪犯血管，實現血運重建，可以減少患者不良事件的發生，改善患者預后。

功能學評價包括哪些項目？

功能學評價是指冠脈狹窄對遠端血管血流影響程度的評價，無創功能學評價包括：臨床表現、心電圖、運動試驗、負荷超聲、動靜態ECT；有創功能學評價包括：冠狀動脈血流儲備分數（FFR）、血流儲備（CFR）、微循環阻力指數（IMR）等。

雖然每種檢查都具有一定評價價值，但是由於其價值的局限性，不能單靠某項指標就準確評價病變功能。

➤冠狀動脈血流儲備（coronary flow reserve，CFR）

CFR是冠狀動脈充血相峰流速與靜態相流速的比值，可反映冠脈血流增加的能力。目前,在臨床上CFR 可以通過 Doppler 導絲、冠狀動脈內壓力、溫度導絲以及經胸 Doppler 超聲技術獲得。

CFR正常值目前並沒有統一的標準，一般認為是3.5-5.0。一般認為CFR＜2.0時，其診斷可逆性心肌缺血的敏感度和特異度均較高。由於CFR受到多種因素影響，並未在臨床上廣泛應用，已逐漸被FFR替代。

➤血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）

FFR 是評價心外膜冠狀動脈狹窄的特異性參數，定義為微血管最大化擴張時，狹窄遠端冠狀動脈內平均壓(Pd) 與冠狀動脈口部主動脈平均壓(Pa) 的比值。 無狹窄存在時，FFR 理論值為「1」。FFR＜0.75時，病變可誘發心肌缺血；FFR>0.8 時，絕大多數病變不會誘發心肌缺血。

臨床上，FFR主要用於判斷穩定性冠心病患者在無客觀缺血證據下，是否存在導致心肌缺血的病變，以指導治療策略的指定；可輔助判斷ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者的非罪犯血管病變。不推薦在急性冠脈綜合征急性期測量病變FFR。

以FFR為基礎的一些衍生功能學指標出現，包括瞬時無波形比值（iFR）、冠狀動脈計算機斷層攝影術血管成像 FFR（FFRCT）、定量冠狀動脈造影 FFR（QFR）、對比劑 FFR 等。這些指標可以無創測量，簡便省時。

➤微循環阻力指數（index of microvascular resistance，IMR）

IMR 可定量評價心肌微循環狀態，不受血流動力學變化的影響，重複性強。研究顯示，IMR 升高可能提示微血管阻塞，對於PCI術后風險具有一定的提示作用。

冠脈評估以何為先？

臨床醫生不能一味地進行介入檢查，應遵循「從無創檢查到有創檢查，形態學評價和功能學評價相結合」的原則。在允許的情況下，醫生首先應採用無創性檢查，對患者的冠脈解剖和冠脈功能進行評價，在綜合評價后再進行必要的介入檢查和治療。最後，給予患者一個合理的治療策略，盡量使患者最大獲益。

心臟病學家一直都在探討能夠應用一些技術、指標就能準確地評估心血管疾病的病變程度、風險以及預后。隨著對於疾病病理生理學機制的不斷深入探究，很多方法應運而生，也出現了很多整合了多種指標的評分方法，但實際上對於疾病評價的準確性還是比較局限的。對於臨床醫生來說，對於患者的個性化評價可能需要多方面、綜合性地進行評估，才能得到更準確的結論。

參考文獻

1. 冠狀動脈功能學評價與女性心肌缺血. 心血管雜誌, 2015年4期.

2. 冠狀動脈功能診斷研究進展. 循環雜誌. 2017年4月第32卷第4期.

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