羅成華：腹膜后腫瘤典型病例報告的分析

李×，男，43歲。內蒙古包頭市東河區人。

1994年發現腹部腫物，1996年12月、2000年5月、2003年6月分別在當地三次手術切除腹膜后脂肪肉瘤。現腹部憋痛，腫物進行性增大，雙足雙下肢水腫，並逐漸出現會陰、臀部、腰背部水腫。小便量減少，睡眠差，氣短。

2003-9-5入住我院。查體腹部高度膨隆，可見縱形術后瘢痕。腹壁淺靜脈曲張，腹部巨大腫物突出，界限不清，充滿全腹無明顯壓痛，雙足、雙下肢、臀部、會陰部、腰背部均高度水腫。

CT及MR示腹膜后脂肪肉瘤（巨大），右側胸腔積液。超聲示腹膜后實性佔位，結合病史符合脂肪肉瘤，肝右葉可能轉移，腹水。

胸片：雙側橫膈升高，為腹壓升高所致。

手術取原左腹直肌切口，經充分準備后探查見腹腔內大量腹水，肝臟被巨大腫瘤擠向上腹左前，變薄。脾稍大，小腸、結腸肝區與腫瘤組織嚴重粘連，下腔靜脈被推向左後側，右腎被腫瘤包裹。從腫瘤外側解剖至下腔靜脈粘連處。結紮右腎動靜脈。扎右輸尿管，切除與右半結腸嚴重粘連的部分腫瘤。結紮切斷右腎動靜脈，分塊切除肝背側腫瘤。因肝後方腫瘤大部分鈣化，切除困難，與肝右後葉界限粘連嚴重，且創面流血嚴重。用明膠海綿及止血紗布止血，宮紗壓迫，行造腸造口。

二次手術取宮紗時見十二脂腸及小腸高度膨脹，迴腸橫結腸吻合口處有少許黃色液滲出行結腸閉合。迴腸造口。術中出血10 000ml，輸血9 000ml，手術后恢復順利。

病理：（腹膜后脂肪肉瘤術后）複發性去分化型脂肪肉瘤。侵犯右腎纖維囊。累及腎實質，部分腎萎縮，腎小管退行性變。間質炎性細胞浸潤，腫瘤侵犯結腸漿膜。隨訪1年仍存活，無複發。

孫××， 男，48歲。吉林松林市供電局幹部。

1999年曾在當地行腹膜后腫瘤切除，具體不詳。患者於2001年2月下腹部觸及一腫物，無不適感，后腫物逐漸長大，2001年5月超聲及CT發現腹膜后腫物，故於2001-5-28在某醫科大學醫院行剖腹探查，術中因瘤體與下腔靜脈、輸尿管粘連嚴重，故行腫瘤部分切除術。

病理報告：腹膜后脂肪肉瘤。

2001-7-18到首都某醫科大學，行CT檢查提示：下腹及盆腔內巨大軟組織塊，密度不均勻，內有分隔，大小19×275px，向上達右腎下75px，周圍組織結構受壓，腹膜后未見腫大淋巴結。

7月20日複查MR提示：腹盆腔內腫塊影，邊界尚清，大小20×10×325px，雙輸尿管受壓向外移位，雙腎盂、右輸尿管擴張積水，左腎萎縮變小，膀胱受壓變形。經該院介紹來我院診治。

2001-8-10入院，查體腹部見長約450px左腹直肌切口瘢痕，腹中部可捫及18×300px不規則腫塊，質韌，無壓痛，不活動。

直腸指診：深觸可及直腸後上腫塊下極。經充分準備於2001-8-17在我院行腹膜后腫瘤切除術。

手術取原手術切口：原左腹直肌切口延至劍突及恥骨，下部再向兩側加橫切口，呈「十」 形。

見原切口下有緻密粘連，分離。腫瘤巨大，位於下腹及盆腔，約50×40×750px，將小腸推向上腹，雙輸尿管推向兩側腹，將乙狀結腸推向後外並包裹之，膀胱被推擠向前，成扁平狀緊貼瘤體。腹部腫瘤分離充分后即繼續向盆腔方向分離骶前及兩側盆壁間隙，見腫瘤下部位置低，達尾骨水平，前方與直腸、前列腺、尿道粘連緊密，因盆部瘤體較大故四周難以伸進手操做。先從腫瘤上部開始分離。遊離分開小腸，膀胱上部（從導尿管適當充水以有利於膀胱的遊離），右輸尿管。左輸尿管下段被腫瘤包裹，所以在近膀胱入口處切斷，近側從腫瘤分開。在腫瘤左上方切斷乙狀結腸，左下方入骨盆處切斷遠側乙狀結腸。腫瘤後部與腹膜后大血管遊離開達骶前。鑒於盆腔內情況，決定分割切除腫瘤，於腫瘤入小骨盆口處扎止血帶，靠止血帶稍上楔形切除腹腔內腫瘤以及盆內腫瘤中央小部分，在瘤體縮小的情況下進一步分離腫瘤與直腸、膀胱、前列腺間的粘連，切除餘下腫瘤。行左輸尿管膀胱吻合（內置雙J管），降結腸直腸吻合（SDH33#吻合器），兩吻合口附近均置乳膠引流管。腹壁切口縫減張線。

手術11h，出血4 000ml，輸血3 700ml，術后出現結直腸吻合口瘺，經雙套管沖洗引流治癒。

病理：腹膜后脂肪肉瘤，總體積17×14×300px+16×12×125px，部分區域為硬化型，部分區域呈去分化改變，侵及乙狀結腸漿膜，結腸兩端切緣無腫瘤組織，另見部分前列腺組織。

討論

腹膜后脂肪肉瘤往往在手術時已經很大，雖然其血供並非很豐富，但術野大，滲血亦較多，手術時間亦較長。

最近我們做了1例第4次複發的腹膜后脂肪肉瘤，前次手術在北京某腫瘤醫院著名專家半年前僅做了部分切除，放棄了治療，我們在術中發現這類腫瘤有兩個突出特點：

① 除巨大主體病灶外，周圍有較多衛星病灶，散在分佈於腹壁肌層，腰大肌後方，肝膈面等處，看似與腫瘤主體無聯繫，其原因是種植轉移還是血行轉移，或是多中心發病，尚須進一步研究，這種衛星灶常被遺漏而致術后很快複發。

② 腎周脂肪囊表面看似正常，但我們打開脂肪囊后，見其內有多個肉瘤病灶散在分佈，腎前、腎外、腎后脂肪內均見病灶，且與腎皮質表面有不正常粘連，我院在20世紀90年代曾發表文章主張此情況聯合切除腎臟，現我們主張行腎周脂肪囊剝除，可保留腎臟。這些經驗對於腹膜后脂肪肉瘤有借鑒意義。

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