北大腫瘤外科專家羅成華：規範腫瘤診療該動真格的了！

國家衛生計生委和國家中醫葯管理局日前聯合發布《關於加強腫瘤規範化診療管理工作的通知》，要求積極推行「單病種、多學科」診療，推進腫瘤全過程管理，降低輔助用藥使用比例，開展姑息治療和臨床關懷等。要達到這些目標需要克服哪些困難，如何實現呢？

目前每 10 萬人中有 286 人患癌，除腫瘤醫院外，腫瘤病人也是綜合醫院的主要病源之一，然而不少醫院腫瘤診療規範化不足問題突出。

近期國家有關部門下發了《關於加強腫瘤規範化診療管理工作的通知》（簡稱《通知》）。如何落實該《通知》，是腫瘤專科醫院及綜合醫院管理者、腫瘤領域專家，乃至康復、護理、臨終關懷業者需要深入思考的問題。下面我從一個腫瘤專家的角度談談看法。

困難：腫瘤診治現狀複雜交錯

目前大醫院腫瘤診療現狀及規範化管理的難點有以下幾個方面：

1

腫瘤相關科室信任與合作不足

在綜合醫院，腫瘤病人分佈在外科、內科（包括腫瘤內科）、放療科、介入科等科室，由於各科室技術水平、開展項目、合作態度以及規範化意識存在差異，導致各科室間缺少信任與合作。

有時腫瘤內科專家認為某個病人應該轉外科手術，而外科專家因技術不夠拒絕治療。經常有外科醫生做完腫瘤手術后，留病人在大學部繼續化療而不轉內科的。

有的綜合醫院放療技術落後，導致病人的綜合治療方案中放療難以落實。在醫院病人數量大、排隊現象嚴重的情況下，很多腫瘤病人外科手術后很難留在本院治療，其規範化治療方案很難在下級醫院或康復醫院繼續落實。

筆者曾聽一位大醫院放療科主任講，該科每年經治 600 多名肺癌病人，而該院肺癌手術每年不到 200名。更令人詫異的是，有一家以腫瘤為特色的綜合醫院，長期以來消化腫瘤內科與普通外科之間從不互轉病人。

2

醫院利益分配機制制約

目前，各醫院對科室醫療質量考評主要依據大學部工作質量，以及大學部對全院性平台科室如放射、檢驗、病理科的貢獻度。

對腫瘤病人而言，其首診科室缺乏將病人轉到其他科室的激勵機制，首診科室包攬腫瘤診療各環節，尤其是手術、化療、微創介入治療環節的現象比較普遍，部分原因是出自身利益考慮。如在病人不多的醫院，各科都想留住病源，所以完成某方面治療后，常常不願放走病人做下一步治療。

3

腫瘤診療規範及臨床路徑落實困難

腫瘤相關各學科，大都成立了全國協會或專業委員。腫瘤各單病種大多有指南、專家共識或臨床路徑發表，用以指導臨床實踐，然而各級醫院醫生嚴格按指南執行者並不多，尤其在基層醫院更少。

一方面，衛生行政部門對指南執行的有效監管不夠；另一方面，指南的制定者關注點多停留在發表指南上，而對指南的推廣落實難以持續發力。國內專科協會「山頭多」的現象突出，也嚴重影響了指南規範的權威性。

4

腫瘤病人看病心態尚需引導

很多腫瘤病人患病後首先找外科醫生手術，手術的成功使病人過度依賴於外科醫生，不願轉到其他科治療，或不願找他人繼續治療，或後續治療安排完全依賴於外科醫生的建議，而非多學科討論后的結論。這些心態在一定程度上增加了腫瘤治療的主觀性及經驗引導，而限制了規範化方案的落實。

策略：創新機制推動 MDT 模式

綜合醫院如何克服腫瘤全程診療規範化管理難點？對此筆者有幾點建議：

1

建立腫瘤多學科診療 MDT 模式

近年國內外提得較多的是腫瘤病人多學科診療 MDT 模式，並逐漸成為腫瘤規範化診療的最佳機制。MDT 的實施，本質上是一群腫瘤多學科專家在一起討論會診，集體為病人制定個體化的最佳治療方案。

國內大型腫瘤專科醫院 MDT 開展較好，綜合醫院如能安排專人組織管理 MDT事務，使每一個新病人進入 MDT 流程，將會避免過度治療，使腫瘤治療規範化、精準化、個體化，可極大提高腫瘤診療水平。

2

建立多學科腫瘤中心，完善機制，加強人才隊伍建設

近年許多綜合醫院也相繼建立了腫瘤中心，但運轉成功者很少，其中機制和人才的缺失是最主要原因。腫瘤中心要聯合外科、內科、放療科、放射影像科、介入科等專業共同發展，必須有機制創新。比如，腫瘤中心內要實現數據和資源共享。

腫瘤規範化治療涉及多學科、多環節，任一學科環節人員專業水平缺陷都會直接影響 MDT 團隊規範化實施及腫瘤治療效果，出現「短板效應」。

除 MDT 會診專家要具有權威性外，腫瘤治療技術人才的培養亦很重要。例如某位腹膜后腫瘤病人無法做手術，適合做射頻治療延長生命，而該腫瘤中心又缺乏這方面的人才及技術，該病人只能去其他醫院尋找可行方法。

3

加強腫瘤中心平台建設，完善平台共享機制

腫瘤中心除了實行《通知》提出的「單病種，多學科診療」的同時，還應實行「多種腫瘤，同一技術診療」。有些腫瘤治療技術，如射頻治療、腹腔熱灌注化療適合多種腫瘤的治療。

對於這些技術及設備，可以建立一個公共平台，有專人管理，平台的設備對所有科室開放，哪科有相應技術能力及有適應證的病人，哪科就可以使用。平台技術統一管理，平台科室則與需求科室共同為病人服務。這一診療平台，不僅對本院開放，亦應對醫聯體、區域護理院、康復醫院等開放。

4

從國家層面制定政策，以 MDT 方案助推腫瘤診療規範化

大型綜合醫院，可作為區域醫療中心負責管理腫瘤病人，

通過腫瘤中心 MDT 制訂規範化診療方案；

通過醫聯體將該方案在腫瘤診療全過程中貫徹；

通過行政法規，強制各小醫院、康復醫院、護理院、臨終關懷醫院嚴格執行該方案。

這一措施有望成為未來腫瘤病人全過程規範化管理的有效途徑。而 MDT 方案制定者應該是國家認證的腫瘤多學科診療專家團隊。

腫瘤病人診療全過程規範化管理是一項系統工程，需要政府、醫院、專家、普通醫護人員、醫保機構以及全社會共同參與。

羅成華

教授，主任醫師

北京大學國際醫院大外科主任

羅成華，主任醫師，博士，教授，北京大學國際醫院大外科主任、普外科部副主任及腹膜后腫瘤中心主任，北京大學普通外科學博士生導師，首都醫科大學腫瘤學博士生導師，知名腫瘤外科、肛腸外科、普通外科專家。

每年收治疑難、複雜腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤病人達200例以上。曾在CLEVELAND CLINIC FLORIDA肛腸外科進修1年余，擅長盆底重建及功能肛腸外科疾病處理。

以第一（通訊）作者發表論文50餘篇，SCI論著7篇。舉辦腹膜后腫瘤論壇、肛腸創新論壇等大型學術會議。獲全軍醫療成果獎1項，國家專利4項。

已出版《腹膜后腫瘤》（人民衛生出版社2012）、《原發性腹膜后腫瘤外科學-理論與實踐》（人民軍醫出版社2006）、《結直腸腫瘤》（科學技術文獻出版社2005）、《便秘治療學》（科學技術文獻出版社2009）、《痔治療新技術-LigaSure痔切除術(附手術操作DVD)》（人民軍醫出版社2007）等專著，正主編《Retroperitoneal Tumors: Investigation and Management》（Springer美國出版）。

曾被中央電視台2、7、10頻道，北京電視台、新華網、健康報等媒體廣泛報道。承擔國家自然科學基金、衛生部行業專項及北京首發基金等項目，總科研經費達500萬元。

兼任抗癌協會肉瘤專業委員會腹部肉瘤學組委員、肛腸診療技術創新戰略聯盟理事長、美國結直腸外科學會（ASCRS）International Fellow、中醫教肛腸分會副會長、人民解放軍大腸肛門外科專業委員會副主任委員、北京市醫師協會肛腸專業委員會副主任委員、《解放軍醫學雜誌》及《中華胃腸外科雜誌》編委等職。