救治產後出血，輸血量是不是越多越好？

醫生要根據患者個體化情況制定合理的液體復甦方案，切勿千篇一律。

視頻中該產婦輸入了大量的血液，那麼產後出血的治療過程中是不是輸血量越多越好？

在第三屆婦幼保健普陀論壇暨2017婦幼保健與產科危重疾病診治學術研討會上，來自北京大學第三醫院婦產科的趙揚玉教授分享了產後出血關於容量管理的看法。

趙教授在講課中指出，產後出血過程中輸血量不是越多越好。視頻中產婦的情況存在特殊性。

事實上，產科大出血，孕婦會出現休克，組織器官缺血、缺氧、酸中毒，血管內皮激活凝血系統容易出現彌散性血管內凝血（DIC）。

• 此時若輸入大量凝血因子含量較低的庫存血，或因異型血所致的溶血或輸血的過敏反應等，均可激活凝血系統或間接損傷血小板加重DIC。

• 組織缺血缺氧及再灌注，導致氧自由基和炎症介質異常釋放，最終可能導致孕婦出現全身炎症反應綜合征（SIRS）及多臟器功能障礙綜合征（MODS）。

除此之外，產科出血與外科出血不同。妊娠期婦女血容量增加30%-50%，血漿增加多於紅細胞的增加，血液相對稀釋。同時，凝血功能逐漸增強，抗凝、纖溶功能減弱，分娩后胎盤剝離，在凝血和血栓形成同時，繼發纖溶也相繼開始，以清除子宮螺旋動脈和靜脈血竇內的血栓。 因此，當產婦出現容量不足的初期臨床表現時，其臟器缺氧或凝血功能可能已近失代償。

一般情況下，患者可通過液體復甦迅速恢復有效循環血容量，從而維持血液攜帶氧的功能，改善微循環臟器灌注，減輕全身炎症反應綜合征（SIRS），減少多臟器功能障礙綜合征的發生。

但由於子宮肌纖維缺血缺氧對止血措施不敏感，反覆止血操作反而會增加損傷。如果子宮收縮不良，胎盤剝離面血竇不能閉合，纖維蛋白成績和血栓形成不能發揮作用。因此，把握液體復甦最初「黃金一小時」對於挽救孕產婦生命至關重要。

如何進行液體復甦？

趙教授表示具體的液體復甦方案需根據個體的情況。

1、晶體

（生理鹽水、林格液）溶質直徑在0.1nm-1nm，能自由通過毛細血管，對於保持細胞內外水的平衡及細胞的正常體積極為重要，此外還可以補充組織間隙液體和保護腎功能。如果過量的話晶體可很快在組織和血管之間重分佈。

可是只有大量晶體才可以滿足擴容效果，但容易導致組織、器官水腫。

晶體輸入過多，警惕腹腔間隔室綜合征。

腹腔間隔綜合征：是腹腔壓力出現穩定升高並且大於20mmHg，同時合併有新的器官功能障礙和衰竭。

常見於重症腹腔內感染伴感染性休克、腹腔填塞止血術后失血性休克或失血性休克液體復甦后。低血量性休克經液體擴容出現全身性毛細血管通透性改變，腹膜和組織水腫、腦水腫（晶體輸入量大於1000ml需警惕）。因低灌注，內臟缺血復甦后再灌注損傷而致水腫加重。

2、膠體

（白蛋白、羥乙基澱粉）溶質直徑在1nm-100nm，不易通過毛細血管壁，在調節血管內外水的平衡及維持正常血漿容量中起重要作用；擴容效果好（靜脈5min達峰）；血管內容量維持時間較長，可以達數小時。

但是膠體會降低腎小球濾過率，干擾凝血功能，若過量，可造成長時間靜水壓性肺水腫。

3、血漿

產後出血病因如果不是羊水栓塞、胎盤早剝或短時間內大量出血，而是子宮破裂等原因（早期沒有凝血因子的消耗），僅憑經驗早期快速輸入血漿將引起稀釋性凝血功能異常。

大量出血時，患者可輸入血漿小於等於30ml/kg，因為血漿輸入過多容易發生急性呼吸窘迫綜合征和心衰。

4、纖維蛋白酶原

足月妊娠孕婦纖維蛋白原（FIB）為4-6g/L（非妊娠婦女2-4g/L）。足月妊娠，凝血因子上升（除XI因子外），尤其是纖維蛋白原、血漿血管因子和VII因子100%上升，PT/aAPTT 縮短。

456名前瞻性研究顯示，出血5000ml，FIB下降最早（小於2g/L），PT/aAPTT仍然可在正常範圍。

5、氨甲環酸

抗纖維蛋白溶解，抑制纖溶酶導致纖維蛋白溶解。纖維活性在懷孕期間減少，但產後增加，分娩后3小時左右達到高峰。纖維亢進抵消凝血塊的形成，並可導致凝血因子的消耗，尤其是纖維蛋白原。

纖維亢進也可是相關併發症的表現，如休克或羊水栓塞等。因此，限制纖溶亢進已被建議作為產後出血的獲得性凝血障礙的治療的第一步：

對於出血或存在大量出血風險的患者，推薦儘早使用氨甲環酸，首劑1g（給葯時間大於10min），後續1g輸注持續8h。

氨甲環酸雖然能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸吸附，從而抑制纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，降低纖溶酶所致的纖維蛋白分解。但對於纖維蛋白酶原減少者若不予以補充，其止血效力還是低。因此，二者的結合（FIB+氨甲環酸）應該受到關注。

6、血小板

除羊水栓塞、胎盤早剝及血小板減少性疾病外，其他原因導致產後出血時，血小板小於75x10^9不常見。產後出血時若血小板小於75x10^9，仍繼續出血建議輸入血小板。

在臨床實踐中，醫生要根據患者個體化情況制定合理的液體復甦方案，切勿前篇一律。

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