【確診丨經典病例126】 乳腺腺病 1例，附診斷分析思路及專家點評！#醫學影像#

一、患者信息及影像

患者：女性，45歲。

主訴 : 發現右乳包塊4月。

現病史： 4+月前發現右乳包塊，位於內上象限，單個，約2cm×1.5cm，無壓痛，無進行性長大，表面皮膚正常，乳頭無溢液，不伴畏寒發熱及上肢水腫。患病以來，精神食慾可，二便正常，體重無明顯減輕。

既往史： 既往體健，否認肝炎、結核、糖尿病等病史，否認外傷、手術、輸血史。

月經及生育史：15 2013.7.28，月經周期規律，血量中等，顏色正常，無血塊、無痛經。G2P2。

實驗室檢查： 無特殊。

專科檢查：右側乳房內上象限可捫及包塊，單個，大小約2cm×1.5cm，質硬，邊界欠清楚，無壓痛。包塊表面皮膚正常，乳頭未見凹陷及溢液。左側乳房未捫及明顯包塊。區域淋巴結未捫及腫大。患側上肢活動自如。

超聲： 乳腺超聲：右乳實性結節，擬BI-BRADS 4c級。

CT/MRI掃描： 乳腺X線攝片：採用 GE Senographe DS數字乳腺X線機，患者取立位，常規頭尾位、內外斜位攝片，全自動曝光條件。如圖1,2。

二、病例問答挑戰

答案分割線

問題一解讀

答案：C

該病例為中量腺體型乳腺，病灶位於右乳內上象限，首先排除E答案；病灶表現為不規則結節，排除答案A；再仔細觀察病灶的形態特點，可見該病灶邊界不清，周圍可見毛刺征，密度較均勻，未見任何形狀的鈣化灶，因此應排除B、D，正確答案為C。

問題２：該病例在X線基礎上，下列哪項檢查和技術更能提供定位、定性信息？（單選）

問題二解讀

答案：B

乳腺MRI檢查：MRI檢查設備為美國 GE 公司DISCOVERY 750 3.0T MR掃描儀及乳腺專用表面線圈。患者取俯卧位，雙側乳腺自然下垂於線圈內，乳頭居中，使用加壓器，使胸壁及乳腺緊貼線圈，同時囑患者制動並保持平靜呼吸。掃描參數：橫斷位T1WI壓脂序列，TR 4.2ms，TE 1.8ms，層厚1.8mm，間隔 0.5mm，Fov 34cm×34cm；橫斷位 T2WI STIR壓脂序列，TR 6800ms，TE 102ms，層厚3.0mm，間隔 0.5mm，NEX 2，Fov 34cm×34cm；雙側乳房矢狀位T2WI FSE壓脂序列，TR 5000ms，TE 102ms，層厚3mm，間隔0.5mm，NEX 2，FOV 22cm×22cm。經肘靜脈團注造影劑后運用三維快速梯度回波序列（VIBRANT 3D）加脂肪抑制行T1WI動態增強掃描。對比劑採用釓噴酸葡胺注射液（GD-DTPA），用量為0.1mmol/kg，注射速度為2.5ml/s，注射完畢後用20ml 等滲生理鹽水靜脈衝洗。 掃描參數：TR 4.5ms，TE 2.1ms，層厚 1.2mm，間隔0mm，Filp 10°，Matrix 384×256，NEX 1，Fov 34cm×34cm。如圖3~8。

在MR圖像上，右乳內上象限可見一直徑約1.2cm的類圓形結節影，邊界較清楚，周圍可見毛刺征，信號均勻，T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，增強掃描呈不均勻強化，強化方式為平台型。

圖3~7 分別為MR 橫斷位T1WI, 橫斷位T2WI，矢狀位T2WI，T1WI增強掃描動脈期及靜脈期圖像。

問題三解讀

答案：B

手術所見

術中見包塊位於右乳內上象限，一枚，大小約1.5cm×1.0cm，質地硬性，表面不光滑，形態不規則，基底寬，與周圍腺體無界限，無胸大肌筋膜無粘連，表面皮膚正常。沿包膜外完整切除瘤體送檢。

病理所見

冰凍后石蠟切片顯示（右乳）腺病，伴普通型導管上皮增生；免疫組化：CK5/6(+), SMA多數導管周圍(+), P63多數導管周圍(+), CD10間質及部分導管周圍(+), PR(+, 約50%), ki-67極低表達（圖2-8,9）。病理診斷：（右乳）腺病伴普通型導管上皮增生。

三、診斷分析思路

1本病例影像學表現提示的診斷線索

右乳X線及MR圖像顯示右乳內上象限小結節影，邊界較清，T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，增強掃描呈不均勻強化，強化方式為平台型，其內未見鈣化，周圍可見毛刺征；乳后間隙清晰，鄰近皮膚未見增厚等鈣化，乳頭無內陷；提示該病灶為實性佔位，血供較豐富，未侵及鄰近皮膚等。

2本病例的讀片思路

（１）發現病變與認證

本病例病灶雖小，但在X線圖像上相對周圍正常腺體組織密度稍高，在MR T2WI圖像上表現為高信號，故均容易發現病灶；同時，MR增強掃描病灶強化，明顯高於周圍正常腺體組織，更利於發現病灶，同時有助於判定病灶的血液供應情況。

（２）定位診斷

對於本病例來說，病灶較小，位於右側乳腺內上象限，呈實性，其來源可能為乳腺上皮細胞或非上皮細胞等。

（３）定性診斷

本病例為中年女性，查體發現右乳內上象限結節，形態欠規則，邊界欠清，活動度欠佳，影像學檢查證實其為實性結節，呈類圓形，直徑較小（1.2cm），初步考慮纖維腺瘤、小乳腺癌及觸診為腫塊的乳腺腺病。再仔細觀察該結節的具體徵象，可見其邊緣見毛刺征，與乳腺纖維腺瘤邊緣光滑銳利不符，故首先排除纖維腺瘤；而乳腺癌和乳腺腺病邊緣均可不規整，且強化方式均可呈平台型，因此鑒別困難，極易誤診，最終確診仍需組織病理學檢查。

病例提供 川北醫學院附屬醫院 周海鷹

專家點評

1診斷要點

本病例的特點為中年女性患者，臨床觸及乳腺包塊就診，乳腺鉬靶及MRI圖像均提示右乳內上象限小結節，邊緣較清楚，呈類圓形，周圍見毛刺，密度/信號均勻，增強掃描呈強化欠均勻，強化方式呈平台型。根據腫瘤的影像學表現，可初步排除纖維腺瘤，但要鑒別乳腺癌和乳腺腺病難度較大，故術前容易誤診。

2鑒別診斷

（1）乳腺癌

表現為孤立腫塊的乳腺腺病病灶通常體積較小，直徑一般＜1.5cm，多呈圓形或卵圓形，強化程度低，動態增強掃描表現為良性的血流動力學改變；而乳腺癌體積一般大於腺病瘤的不規則毛刺狀腫塊，強化程度較高，多呈環形強化，早期快速流入，延遲期呈平台型或流出型。但本例病灶雖為類圓形，但周圍可見毛刺，強化方式呈平台型，與乳腺癌類似，難以鑒別。

（2）乳腺纖維腺瘤

表現為孤立腫塊的乳腺腺病與小的纖維腺瘤鑒別困難，但可以認為腺病瘤是纖維腺瘤的早期發展階段之一。有研究認為二者可以根據大小和邊緣適當區分，但無嚴格分界線。通常體積較大，邊緣光滑或分葉狀的可以考慮為纖維腺瘤，典型的纖維腺瘤還會有其他表現，如內部低信號分隔等。

（3）乳腺乳頭狀瘤

乳頭狀瘤臨床上通常有乳頭溢液病史，中央（乳暈下）導管內好發，易伴導管擴張且乳頭狀瘤血供豐富，強化更為明顯，而腺病好發於終末導管和腺泡，強化不及乳頭狀瘤明顯。

點評專家：川北醫學院附屬醫院 周海鷹

參考文獻：

1.楊麗, 時高峰, 劉輝, 等. 乳腺腺病的磁共振影像學特點[J]. 臨床放射學雜誌, 2014, 33 (2): 190-193.

2.於艷妮, 董光, 李明志, 等. 觸診為腫塊的乳腺腺病的動態增強MRI診斷[J]. 臨床放射學雜誌, 2013, 32 (6): 798-801.

3.Taskin , Koseoglu K, Unsal A, et al. sclerosing adenosis of the breast: radiologic appearance and efficiency of core needle biopsy [J]. Diagn Interv Radiol, 2011, 17 (4): 311-316.

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