痛風的診斷與治療方法

診斷與鑒別診斷

尿酸結石的診斷必須具備以下條件：KUB(一)；尿路造影可見尿路腔內充盈缺損；B超或CT證實充盈缺損繫結石所致。其他輔助的診斷標準是痛風、高尿酸血、高尿酸尿、血尿、腰痛、腎積水等，但非必備條件。

1診斷原則

尿酸結石的最後診斷依靠自排石或手術取出結石的成分分析，分2種情況：純尿酸結石；以尿酸為主或以尿酸為核心的混合結石。高尿酸尿性草酸鈣結石不屬此列。當無結石進行分析時，可根據臨床表現和實驗室特點旁證診斷。診斷包括結石類型及其潛在的代謝異常。 透x線結石、持續無法解釋的酸性尿及新鮮尿中存在尿酸結晶提示尿酸結石；尿酸鹽結石的診斷比較困難，透x線結石加上正常尿pH或鹼性尿應該高度懷疑尿酸鹽結石；如果透x線膀胱結石加上高尿銨濃度提示有尿酸銨結石的可能性。尿酸或尿酸鹽結石患者都可能有高尿酸尿和少尿。應該注意排除其他透X線結石如小胱氨酸結石、黃嘌呤結石和2，8-二羥腺嘌呤結石。

2檢查方法

包括結石分析、X線檢查、B超檢查、CT。檢查、pH測定等。

2．1結石分析

結石分析方法有化學定性、偏光顯微鏡、紅外光譜分析等。常用的是化學定性法：取少量結石粉末於試管中，加入幾滴10％碳酸鈉，混勻后再加入1ml磷鎢酸試劑。立即出現藍色為陽性。注意：比色法不能區分尿酸和2，8-二羥腺嘌呤。

2．2 x線檢查

x線檢查包括平片、靜脈腎盂造影。純尿酸結石在平片上不顯影；較大結石在尿路造影片上顯示充影缺損。

2．3 B超檢查

若B超檢查發現結石，但平片上結石不顯影，一般可診斷為尿酸結石。

2．4 CT檢查

CT片可明確診斷，CT值為500Hu左右。CT掃描可鑒別是其他結石或上皮腫瘤。

2．5 pH測定

用pH計或pH試紙測尿pH。一般pH

正常尿尿酸排泄量為2．38～3．56mmol／L(400～700mg／24h)。若超過4．16mmol／L(700 mg／24h)即為高尿酸尿。若要進一步檢查，應進入代謝病房。嚴格限制嘌呤飲食前後測定尿酸水平。在特殊實驗室中測定酶活性，以確定嘌呤代謝的先天異常。

3誤診原因

將臨床診療錯誤病例歸納為5種類型：因結石不顯影，尿路造影發現充盈缺損而誤診為輸尿管腫瘤；有排棕色砂石史，但未引起注意。因尿素氮高而誤診為慢性腎炎、氮質血症；只滿足尿路感染的診斷而不深究病因；痛風患者誤診為風濕性關節炎；明確為尿酸結石但未能堅持系統的抗尿酸治療。因此，對於那些臨床表現不典型的腎盂、輸尿管充盈缺損或腎炎、慢性腎盂腎炎以及其他原因不明的血尿應排除尿酸結石。

對於有尿排結石史或典型腎絞痛病史但x線平片上未見陽性結石者，應做尿路造影、B超或CT檢查。造影片上顯示充盈缺損；B超顯示尿路內強光團和其後聲影；CT則可肯定地顯示結石密度明顯高於周圍脂肪組織而得以確診，CT值為500Hu左右。同時還應進行血和24小時尿及結石化學成分分析以明確診斷。

4鑒別診斷

尿酸結石應與腎盂癌或輸尿管癌進行鑒別。尿酸結石緻密無縫隙，造影劑不能滲透到結石內部，故充盈缺損明確，位於尿路腔的中間．與有蒂的腫瘤充盈缺損不同。尿酸結石在B超及CT上均可顯示，但是必須肯定結石的大小、部位與片上充盈缺損完全符合，否則可能有其他原因。蔡松良報道4例患者，x線片上有充盈缺損、B超及CT均報道腎結石而考慮尿酸結石，但結石的部位、數目及大小均不符，在對照片子后糾正了診斷並及時手術，病理檢查證實為腎盂癌。

治療

現已證實，高尿酸尿、尿量不足和持續性酸性尿是促發尿酸結石形成的因素，而逆轉上述3個因素是防治尿酸結石的基礎。故尿酸結石的治療可從如下方面進行：大量液體攝入，使每日尿量≥2 000ml；以枸櫞酸鉀、枸櫞酸氫鉀鈉等鹼化尿液；限制嘌呤飲食，如動物內臟及海產品，某些蔬菜如菠菜、豆類等；以別嘌呤醇等抑制尿酸合成。

1增加液體攝入

尿酸結石患者多有尿量不足。大量液體攝入可使尿量增加，尿尿酸飽和度降低，促進小結石排出，也有利於感染尿的引流。一般要求每日尿量2 000～3 000 ml。多喝橙汁，因為一定劑量的橙汁也能產生鹼負荷，並能提高尿pH及增加尿枸橡酸排泄。

2飲食控制

為降低尿尿酸，應採取低嘌呤飲食即嚴格限制鮮肉、魚、禽類及肝、腎、腸、肺、腦等動物內髒的攝入，白菜、胡桃和栗子也應減少。禁飲烈性酒，因其可加重高尿酸血。

3抑制尿酸合成

別嘌呤醇可控制高尿酸尿及可能存在的高尿酸血症。正常血尿酸應少於6．5mg／dl，24小時尿尿酸應少於700 mg。防治時首先應採用飲食控制，避免高嘌呤飲食。如飲食控制的效果欠佳，則需採用別嘌吟醇治療。

別嘌呤醇是黃嘌呤氧化酶抑製劑，阻斷次黃嘌呤向黃嘌呤及黃嘌呤向尿酸的轉化過程。和尿酸相比，次黃嘌呤和黃嘌呤在尿中的溶解度較高，罕見產生結石，但黃嘌呤大量排泄時亦可形成黃嘌呤結石。別嘌呤醇的另一作用方式是抑制核苷酸合成，最終導致尿酸生成減少。 口服別嘌呤醇后迅速吸收，2／3在肝臟經黃嘌呤氧合酶代謝為羥基嘌呤，後者經腎臟排泄。半衰期為2～3小時，於腎功減退的患者亦很有效。別嘌呤醇劑量應根據血清尿酸及24小時尿尿酸水平而決定，一般別嘌呤醇為300 mg／d。因為多數尿酸結石患者限制飲食后，尿尿酸恢復正常，故不必常規應用別嘌呤醇。別嘌呤醇只用於嚴重高尿酸尿和(或)伴有高尿酸血症的患者。

別嘌呤醇的常見不良反應為皮疹伴寒顫發熱，還可誘發急性痛風等。因為別嘌呤醇可能有致畸作用，故禁用於妊娠或哺乳期婦女。

4鹼化尿液

這是溶解和預防尿酸結石的關鍵。尿液鹼化時，不易溶解的尿酸轉化為易溶解的尿酸陰離子。當尿pH接近7．0時，不僅可溶解尿酸結石，而且可防止結石複發。但銨的尿酸鹽例外，其性質與感染性結石相似。

尿酸是一種弱有機酸，在pH為5．35時半數尿酸鹽呈非解離的尿酸形式，半數以單價尿酸鹽陰離子形式存在。當尿液鹼化時，不易溶解的尿酸轉化成易溶解的尿酸鹽陰離子。據測定，尿pH 5．0時尿酸溶解量為80mg／I．，尿pH升至6.0和7.0時溶解量達到240mg/L和1 540mg/L。尿pH接近7．0時不僅可以預防尿酸結石的形成，也可使已形成的尿酸結石發生溶解，而減少尿酸攝入、抑制體內尿酸生成和增加尿量則可加速結石溶解的過程。

關於尿酸結石溶石治療的適應證，一般認為全身鹼化溶石治療適宜於無梗阻的純尿酸結石或僅有部分梗阻尚無明顯積水、無尿路感染者；尿酸結石已導致梗阻性無尿、少尿及有尿素分解細菌感染伴鹼性尿者則為禁忌。另外，溶石治療無痛苦、費用低，同時可以溶解存在於腎實質內的微結石，是治療尿酸性腎病的好方法。

尿液鹼化溶石的方法包括口服法和靜脈法2種。口服藥溶石是最簡便易行的方法，患者完全可以在門診治療。門診患者應學會自己測定尿pH並隨時調整鹼化藥物的劑量。常用藥物有碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀和構櫞酸合劑等。理想的尿pH應保持在6．5～6．8。不可過度鹼化，否則可在尿酸結石表面形成磷酸鹽外殼從而阻止其進一步溶解。另外，還應告訴患者，因結石變小而下降至輸尿管時可引起完全梗阻。關於鹼性藥物的選擇，碳酸氫鈉價格低廉、攜帶方便，但長期服用可致腹脹、噯氣；胃、十二指腸潰瘍患者可使胃酸分泌出現反跳而加重病情；心血管病患者可加重水鈉瀦留，故只在選擇患者中應用。構櫞酸合劑(主要成分為枸櫞酸、枸櫞酸鈉、構櫞酸鉀和橙皮浸膏)服用后尿鈉增加，與尿酸形成不易溶解的單鈉尿酸鹽，尿中草酸鈣、磷酸鈣易附著其上形成含鈣結石。約5％的尿酸結石應用構櫞酸合劑后出現含鈣結石。枸櫞酸鉀溶液(或片劑)沒有上述缺點，還可增加尿中枸櫞酸的含量而預防含鈣結石的形成。目前推薦首選枸櫞酸鉀，無明顯不良反應。

靜脈滴注溶石法可以迅速溶解尿酸結石，但患者應住院治療。靜脈法鹼化尿液一般均採用連續數天靜脈滴注法。常用藥物是5％碳酸氫鈉溶液和1/6mol／L乳酸鈉溶液(含鈉167mEq／L)，後者應用較多，效果滿意。乳酸鈉是一種消旋鹽，左旋形式氧化成碳酸氫鹽，右旋形式則轉變成糖原。鈉鹽具有中和酸的作用，糖原則具有抗生酮效應。1／6mol／L乳酸鈉溶液是等張的，以正常方式代謝時，1L溶液中和酸的能力相當於5％碳酸氫鈉溶液340ml；抗生酮能力相當於3％葡萄糖1000ml。乳酸鈉在1～2小時內就可完全轉化為碳酸氫鹽。以40～120ml／h的速度輸注l／6mol／L乳酸鈉溶液，3～4小時內尿pH即可維持在7.0～7.5左右，有利於尿酸結石溶解。因短期內輸入大量鹼性溶液及增加鈉負荷，應密切監測血電解質、尿pH、血壓及心臟功能狀態，防止高血壓、充血性心衰、高鈉血症及水腫等併發症。不時地應用利尿劑和補充鉀是有益的。lewis報道8例輸尿管尿酸結石患者以125ml／h速度連續滴注1／6mol／L乳酸鈉溶液2～5天後，結石在3—10天消失。Kursh和Resnick報道14例(腎結石10例，輸尿管結石4例)，溶石成功12例，失敗的2例行開放性腎切開取石術，結石成分為尿酸和尿酸鈉。Libet和Wart報道6例應用靜脈注射乳酸鈉治療尿酸結石。每24小時靜脈輸入l／6mol/L乳酸鈉2000ml，平均分配，共72～130小時。治療開始后4小時，尿pH升高達7.4。4例血pH輕度升高，未發生鹼中毒、動脈血壓升高或心衰。電解度在正常範圍。全部結石在3～5天完全溶解並排出。放射學證明透光性負影消失，梗阻解除后，停止輸入乳酸鈉。

5局部灌注溶石法

5．1 尿酸結石治療 因為口服法溶石效果良好，故灌注法溶石僅限於：手術后殘餘結石(術中已放置腎造瘺管)；伴有嚴重尿路梗阻；結石較大較多、分散在多個部位；有嚴重心腎疾病不能耐受鈉鉀負荷者。但此法痛苦，常有繼發尿路感染的可能。

5．2 常用溶石藥物是l％～1．8％碳酸氫鈉和THAM溶液。Rodman報道2例輸尿管結石，分別經輸尿管導管注入0．4％碳酸氫鈉3天和7天結石完全溶解。Edisuno報道2例腎尿酸結石，經沖洗THAM溶液,結石全部溶解。體外研究證明，THAM優於碳酸氫鈉，THAM-E(pHl0.5)比THAM(pH8.6)更有效。但因THAM-E對組織刺激性大，宜用THAM溶液。

6體外衝擊波碎石術

目前，體外衝擊波碎石術已廣泛用於治療尿石症，碎石效果與結石成分、結構和位置有關。就化學成分而言，以草酸鈣和磷酸鈣結石效果較好；x線不顯影的尿酸結石利用X線定位困難，但可以利用B超定位碎石機治療，效果良好；胱氨酸結石的碎石效果最差。對於較大的腎尿酸結石，在ESWL治療的同時，鹼化尿液以增加溶石並促其排出。經皮腎鏡取石亦可選用。

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