擺脫藥罐子的困擾——乙肝實現安全停葯

一位HBeAg陽性慢乙肝患者的臨床治癒之路

案例：一位男性聯考體檢時發現HBsAg陽性，當時肝功能正常，此後多次複查肝功能正常，一直未治療。但是幾年後，臨近博士畢業，思想壓力加大和連續熬夜加班，出現上腹部不適、納差及尿黃 10餘天 而就診，經檢查診斷為：HBeAg陽性慢性乙型肝炎。當時ALT: 225 U/L HBV DNA:4.52×106 copies/ml; HBsAg(+)、HBeAg(+)。

由於在外地學習原因，無法選擇干擾素治療，故選擇口服拉米夫定治療，病情很快也達到了控制。3個月後HBV DNA轉陰，9個月後e抗原也轉陰了，但e抗體一直未出現，繼續原方案治療。至2008年12月17日(二年半后)複查：肝功能正常，HBsAg(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+)，HBV DNA :<1000 copies/ml ，e抗原陰性，e抗體始終未出現，無法達到停葯標準。

但是隨著博士畢業，參加工作，有一定的經濟基礎，另一方面，面臨結婚生子的需求，特別渴望停葯，以擺脫天天服藥和對長期服藥是否會對下一代帶來不利的影響的擔憂。這位患者還年輕，服用拉米夫定取得一定的治療效果，達到肝功能正常，HBV DNA陰性，HBeAg轉陰，但HBsAg定量仍較高。患者追求更高的治療目標----獲得HBsAg的血清學轉換，實現臨床治癒，達到安全停葯。

針對患者需求，經過醫患雙方的充分溝通，檢查排除干擾素的禁忌症后，加用聚乙二醇干擾素ɑ-2a治療，同時繼續口服拉米夫定3個月後，停用拉米夫定，單用聚乙二醇干擾素α-2a。定期複查乙肝五項指標定量，HBsAg定量持續下降;治療1年(標準療程，即48周)后，HBsAg雖未完全清除，但已顯著降低。

考慮到患者治癒期望強烈，且治療中HBsAg定量持續下降，根據國內外的研究報道，給予延長聚乙二醇干擾素ɑ-2a的治療方案，以實現HBsAg清除及表面抗體轉陽的目的。在延長治療過程中，患者HBsAg繼續下降，治療至18個月時HBsAg已完全轉陰，21個月時出現HBsAb陽性，但由於HBsAb滴度較低---27.28 mIU/mL(雅培法)，為鞏固療效，防止複發，繼續使用聚乙二醇干擾素ɑ-2a，同時加用乙肝疫苗20ug/月，肌肉注射，共3個月, 此時HBsAb滴度已達到了165.74mIU/mL，而停止治療。

停葯3個月時複查，HBsAb滴度繼續上升到386.33 mIU/mL。停葯后1年及3年隨訪，各指標正常， HBsAb始終維持高滴度陽性。之後患者帶著健康的身體和快樂的心情順利出國工作2年，完全恢復正常人的生活和工作，實現了臨床治癒的目標。

該患者初始治療時為干擾素優選患者，也就是HBeAg陽性，高ALT，低HBV DNA的患者，且年齡小、機體免疫反應較強，應當首選干擾素治療，以達到臨床治癒或停葯不複發的目的。但當時因客觀原因未能選擇干擾素治療，在口服核苷類抗病毒藥治療取得一定療效(HBeAg陰轉)的情況下，改用干擾素治療並最終獲得HBsA b的陽性，實現臨床治癒，值得我們進一步關注。

在干擾素治療期間，HBsAg定量的動態觀察有助於判斷療效，治療期間HBsAg定量下降比較明顯的患者，有望獲得好的療效，更要積極堅持治療。

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