腸癌朋友，你的用藥選對了嗎？

大家好，我是冬瓜君，咚咚腫瘤科的新成員，近期在醫院裡收治了幾例腸癌患者，都是從小城市轉診上來的兩年內複發的患者，冬瓜看到他們的治療過程，感受到在一些地方醫院的臨床診治過程中，時有存在著不夠規範不遵循指南的治療策略，也倍感惋惜。

所以，今天特別想給大家說說腸道腫瘤治療的常用藥物和最新藥物的進展，希望可以幫到一些在求醫過程中有點疑惑的患者朋友們。

大腸是一個長約1.5米較粗的管狀器官，由兩個部分組成：結腸和直腸。

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤，2015年腫瘤登記年報，結直腸癌在全國惡性腫瘤發病率排第3位，而在北京、上海等大城市，腸癌年發病率已成為僅次於肺癌的第二位高發惡性腫瘤。

寫到這裡，冬瓜不禁真想肺腑感概一下，看來腸癌與經濟發展水平和優渥的生活條件密不可分呀，具體的細節可以參見近期咚咚即將推出的癌症預防科普系列文章，腸癌的三級預防與科學診治。

雖然現實如此骨感，冬瓜還是想鼓勵大家，不要失望，因為，有一點要不得不說：大腸癌是消化系統腫瘤中治療效果最好的。

嘿嘿!

是的，下面我要說正事了，結直腸癌患者快的治療用藥策略主要包含以下三個方面：新一代化療藥物選擇、分子靶向藥物選擇和最近療效不要太好的免疫類單抗PD-1抗體！

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先看看化療藥物

抓住以下幾個點的孩紙，運氣都不會太差哦！

1.結直腸癌輔助化療的選擇，生存獲益是最重要的考量，一線結直腸癌化療主要有兩種藥物：氟尿嘧啶、奧沙利鉑。

2.目前臨床上結直腸癌輔助化療的原則是Ⅰ期無須輔助化療，II期有爭議，Ⅲ期絕對輔助化療。指南推薦在術后3周開始輔助化療效果最好，推薦輔助化療標準療程6個月。

3.根據分期選擇化療藥物：

①I期病人不需要任何輔助治療

②低危II期病人建議隨訪，或是考慮單葯氟尿嘧啶治療，不推薦進行聯合化療。

③高危II期病人，包括T4（就是腫瘤功力太深，腫瘤細胞穿透腹膜臟層或者腫瘤直接侵犯或粘連於其他器官或結構）、病理報告腫瘤細胞分化差、淋巴血管侵犯、神經周圍侵犯、腸梗阻、穿孔、不確定或陽性切緣，或淋巴結不足12個，都要考慮輔助化療，建議一線聯合化療，方案包括5-FU/LV、卡培他濱、FOLFOX、CapeOX。

④III期病人推薦術后6個月的輔助化療，化療方案包括FOLFOX（優選）、CapeOX（優選）、5-FU/LV和卡培他濱用於不適合奧沙利鉑治療的病人。

⑤關於腸癌化療的基因檢測：推薦II期以上患者行MMR檢查，檢測結果如果顯示MSI-H時，患者就不需要使用氟尿嘧啶類藥物治療。

注意：委員會不推薦使用靶向藥物如貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗和依立替康用於非轉移腸癌疾病的輔助治療！！

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靶向藥物的選擇

近年來腫瘤遺傳學研究的不斷深入，促進了分子靶向治療的發展，1996來，一共有8個藥物被批准用於治療晚期結直腸癌，其中5個是明星分子靶向治療藥物。

1.西妥昔單抗和帕尼單抗

西妥昔單抗2004年被美國食品藥品監督管理局（FDA）批准用於難治性轉移性結直腸癌的治療。2012年，基於一項III期臨床研究結果，該藥物獲批與5-FU、醛氫葉酸、伊立替康方案聯合，用於轉移性結直腸癌的一線治療。

帕尼單抗是一種重組人源化單抗，2006年帕尼單抗被美國FDA批准單葯治療晚期結直腸腫瘤。西妥昔單抗和帕尼單抗的體內清除均靠受體內化，故肝腎功能不全者無需減量。

2.貝伐單抗

貝伐單抗是一類是以血管內皮生長因子（VEGF）為靶點的人源化單抗，用於阻滯腫瘤血管生成。根據臨床實驗研究結果，2013版結直腸癌指南中就將貝伐單抗加入了二線治療，如果初始治療中未應用貝伐單抗，進展后可加入貝伐單抗。

3.瑞格非尼

美國國立綜合癌症網路指南推薦瑞格非尼用於對化療耐葯的轉移性結直腸癌的三線及以上的治療。瑞格非尼已在美國FDA獲批用於治療已使用氟嘧啶、奧沙利鉑及依立替康為基礎的化療藥物，一種抗VEGF治療藥物及一種抗EGFR治療藥物（如果是KRAS野生型）治療失敗的轉移性結直腸癌患者，簡單的說，前面的藥用了都失敗了，它就可以上場了，這裡冬瓜君要YY一下，這個神葯最常見的比較嚴重的副作用是手足皮膚反應、疲勞、高血壓、腹瀉、皮疹，但是比起延長生存，控制病情來講，這都不是事兒。

比較可惜的是瑞格非尼國內未上市，但是咚咚可以幫助您聯繫到海外的醫生，給您帶來最優質實惠的選擇！詳情請聯繫我們的客服。

4.阿柏西普

阿柏西普也是一種血管生成抑製劑，不同於貝伐單抗主要作用於腫瘤細胞，它主要與循環中的VEGF緊密結合，但是比貝伐珠單抗作用更廣泛，2012年FDA批准阿柏西普治療轉移性結直腸癌。該適應症是聯合傳統的FOLFIRI方案（伊立替康、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶）用於二線治療含奧沙利鉑方案失敗的病人。

腸癌靶向用藥前建議基因檢測：KRAS、NRAS、BRAF、MMR

我們知道這些靶向藥物都很貴貴，為了提高這些新葯的使用有效率，強烈推薦轉移性結直腸癌病人應對原發或轉移腫瘤檢測。

原因在這裡，KRAS和NRAS突變的病人不應接受含西妥昔單抗和帕尼單抗的治療。美國腫瘤治療委員會推薦診斷IV期的腸癌疾病時要行BRAF檢測，BRAF突變提示患者高危，需要聯合化療。MMR則可以指導部分腸癌患者用藥，包括化療葯和PD-1抗體，也可以用來篩查一些具有家族遺傳的腸癌患者。

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PD-1抗體藥物的選擇

PD-1抗體無疑是這幾年最熱門的藥物，已被批准PD-1抗體用於治療晚期的惡性黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎細胞癌和霍奇淋巴瘤。在腸癌方面，也有一些新的研究進展，我簡單概括一些要點，具體的數據可以參考菠菜君的科普：

（大幅度提高腸癌PD-1有效率：先測MSI，科學選葯）

1、MSI-H的腸癌患者PD-1抗體單用的效果很好

根據2015年ASCO會議公布的臨床數據顯示，MSI-H類型的腸癌患者使用PD-1抗體治療有效率高達60%。在2016年ASCO報道的的CheckMate-142，一項2期研究中的最新數據表明，在MSI-H表型腸癌患者中，Nivolumab（PD-1抗體）+ipilimumab（一種人源化抗-CTLA-4單克隆抗體）的臨床活性和生存期都遠遠超過了單獨使用PD-1單抗的效果，多麼振奮的結果！！！

2、非MSI-H的腸癌患者單葯PD-1或者聯合其它治療的效果都很差

MSI-H的腸癌患者的比例只有5%-10%，非MSI-H的患者佔大多數，他們單葯使用PD-1或者聯合CTLA-4抗體Yervoy或者聯合放療的效果也不好。今年的ASCO公布了PD-1抗體Keytruda聯合放療和消融的數據，19位患者只有一位有效。

3、非MSI-H的腸癌患者或許可以從PD-L1抗體Atezolizumab聯合MEK抑製劑cobimetinib的聯合治療中獲益。

今年的ASCO公布了羅氏的PD-L1抗體Atezolizumab聯合MEK抑製劑cobimetinib針對腸癌患者的臨床數據，招募23名患者，4名患者腫瘤縮小至少30%。這四名有效的患者包括三名非MSI-H的患者，這是非MSI-H的腸癌患者使用免疫療法的福音。

最後，關於腸癌冬瓜有話說

復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科主任，大腸癌多綜合治療組首席專家蔡三軍教授說過一句經典的名言，在這裡冬瓜醫生想跟大家分享蔡老師格言。

蔡老師說：「不重視預防，只關心手術，就是走了一條腸癌治療『事倍功半』的錯誤道路，腸癌預防是重中之重」。雖然現在治療腸癌的藥物很多，規範化治療也取得了不錯的效果，但是真正的能夠遏制這種大城市裡高發的疾病，需要我們把功課做在前面。

蔡老師領銜的上海市「十二五」重大衛生服務項目——對上海50歲以上大腸癌高發年齡的人群進行普查篩查，把最簡便的方法都告訴我們了，糞便隱血試驗結合腸鏡檢查是目前最有效的大腸癌早期篩查手段。50歲以上人群最好每年做一次腸鏡檢查。

尤其是有腸癌家族史、有大腸腺瘤病或腸道息肉者，有助於腸癌的發現及預防。