達濟天下論壇│房顫卒中預防抗凝藥物選擇：誰與爭鋒？

8月5日，由勃林格殷格翰公司主辦的達濟天下論壇專設房顫診療專場，業內大腕專家齊聚一堂，為參會者帶來了一場高質量的學術盛宴。本次論壇從熱點話題辯論及熱點話題探討兩個方面進行展開。為了不錯過此次論壇的精彩內容，小編特為大家奉上熱點辯論題「房顫卒中預防抗凝藥物的選擇：新型口服抗凝葯（NOACs） or 華法林」精彩內容，以饗讀者！

【熱點辯論題】

楊艷敏教授：華法林應為房顫卒中預防最主要的抗凝藥物

華法林預防卒中療效確切、冠心病患者有心血管獲益、應用領域廣泛、可用維生素K拮抗、且藥物費用低，因此仍應為主要治療。

1. 華法林是房顫卒中預防有效藥物：一項匯總29項試驗，28044名患者的薈萃分析顯示與安慰劑相比，調整劑量的華法林缺血性卒中降低67％，全因死亡率降低26％。另有研究顯示，與安慰劑相比，華法林可顯著降低卒中風險達64％。

華法林可顯著降低房顫患者卒中風險

22評分量化。

3. 華法林可顯著減少合併冠心病的房顫患者的冠脈事件：與安慰劑相比，中等強度華法林（INR控制在2~3之間）可顯著降低心肌梗死（13.9％ vs 24.3％）和卒中事件發生率（2.8％ vs 5.7％）。

4. 華法林應用領域廣泛：房顫卒中預防、VTE預防及治療、植入人工心臟瓣膜的患者都可以用華法林抗凝治療。

綜上所述，華法林使用歷史悠久，預防卒中療效確切，被廣泛用於所有需要進行抗凝的領域。一些特殊人群如植入人工心臟瓣膜、腎功能不全、合併ACS患者推薦華法林抗凝治療。另外，華法林具有明確的監測指標及拮抗劑，有利於指導臨床應用劑量及逆轉抗凝作用。因此，華法林仍應為房顫卒中預防最主要的抗凝藥物。

劉少穩教授：NOACs應取代華法林，成為房顫卒中預防最主要的抗凝藥物

華法林自身弱點無法克服：如狹窄的治療窗（INR範圍2.0~3.0），需要常規抗凝監測和頻繁的劑量調整，另外有些病人存在華法林抵抗、食物相互作用、依從性差等。然而，新型口服抗凝葯就克服了華法林的這些局限性，有更寬的治療窗，可預測並且有更穩定的抗凝效果，無需常規監測、極少食物藥物相互作用等。

NOACs優勢明顯（1）：與華法林相比，顯著降低缺血性卒中風險

RE-LY研究中，在亞洲房顫患者中，與華法林相比，達比加群150mg顯著降低缺血性卒中風險45％。也有來自於台灣真實世界數據顯示：與華法林相比，達比加群降低缺血性卒中發生率38％。

NOACs優勢明顯（2）：與華法林相比，降低卒中和全身性栓塞風險

RE-LY研究中，與華法林相比，達比加群降低卒中和全身性栓塞風險達35％。

NOACs優勢明顯（3）：與華法林相比，顯著降低出血事件

RE-LY研究中，與華法林相比，達比加群110mg顯著降低總體出血風險達22％。達比加群150mg顯著降低總體出血風險達 9％。

達比加群組的缺血性卒中風險始終低於華法林

綜上所述，至今，NOACs在大多數房顫患者的抗凝治療方面，已全勝華法林，尤其適用於亞洲人群。NOACs的迅速成長是不可阻擋的趨勢，隨著臨床證據的積累及價格的降低，NOACs必將逐步取代華法林而開啟一個房顫抗凝的新時代。

小結：

2016年ESC房顫指南推薦，抗凝是房顫治療的重要策略。雖然近年來房顫抗凝治療逐漸得到改善，但是抗凝比例仍嚴重不足，的房顫醫療質量持續改善任重而道遠。

目前臨床房顫抗凝開始轉向NOACs。RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE、ENGAGE等研究發現，NOACs可使卒中風險降低10%以上，其有效性不劣於華法林；Meta分析發現NOACs顯著降低卒中風險，且減少顱內出血和致命性出血發生率；亞洲人群的卒中、出血獲益都大於非亞洲人群。

華法林雖然目前在臨床中仍然得到廣泛使用，但在場絕大多數專家也都舉手表示在未來還是更希望使用NOACs。相信隨著NOACs進入醫保目錄，未來將有廣闊的市場前景。