【確診丨經典病例66】膀胱癌1例，附診斷分析思路及專家點評！#醫學影像#

患者：男性，44歲。

主訴:無痛性肉眼血尿2月余。

現病史：患者於2月前無明顯誘因出現肉眼血尿，無尿急/尿頻/尿痛/腰痛/發熱，血尿為全程性，休息，飲水后略微減輕，2月來肉眼血尿間歇出現，時輕時重。今為進一步診治，來我院，自發病以來，患者精神正常/體力正常/食慾食量正常眠正常，體重無明顯變化，大便正常。

查體：體溫：36.5℃，脈搏70次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，雙腎區無壓痛，叩擊痛，雙腎肋下觸及，雙側上輸尿管無壓痛，雙輸尿管走行區域未捫及腫塊；恥骨上膀胱區無壓痛，尿道外口無紅腫且無分泌物，雙側精索無靜脈曲張，雙側睾丸及附睾未捫及異常，雙側輸精管光滑。

既往史：15年前曾行闌尾切除術。否認肝炎/結核/傳染病史，否認高血壓病/糖尿病史，否認外傷史，否認出血史，有青霉素過敏史，預防接種史不詳。

實驗室檢查：尿紅細胞定量 544.80（正常值《12.1/ul）

白細胞定量 161.90（正常值《6.2/ul）

尿細菌定量 100.60（正常值《13.0/ul）

超聲：無。

輔助檢查：2015-06-05在本院膀胱鏡提示：膀胱頸部及左側壁多個水草樣新生物，膀胱右側壁可見3cm新生物，基底部廣，雙側輸尿管口未見。

CT/MRI掃描：檢查前30min口服500-800ml溫開水，囑患者儲尿至膀胱有飽脹感時行CT檢查，採用SIEMENS SOMATOM Definition C-60622螺旋CT掃描儀。先行CT平掃，掃描範圍從恥骨聯合下緣至髂前上棘水平，層厚，層距均為7mm，螺距1.0，增強掃描，實質期：肘前靜脈或手背靜脈注射對比劑100ml，流速2ml/s,延遲掃描60s。掃描範圍及層厚/層距同平掃，分泌期：掃描延遲3-4s后，掃描範圍同平掃及增強掃描。（詳見圖1~6。）

二、病例問答挑戰

答案分割線

問題一解讀

答案：B

病灶位於膀胱右後壁，且邊緣不光整，呈菜花樣改變突入腔內，相鄰膀胱壁增厚，注入造影劑病灶增強明顯（除肉眼觀察外，還可與平掃病灶CT值比較，如大於30HU，則可以確定認為較明顯增強），從這兩幅圖像無法判定病灶是否已侵及前列腺，需要其他圖象或進一步檢查。

問題2：對於本病的正確診斷是？（單選）

A.前列腺癌侵入膀胱

B.膀胱癌

C.膀胱結石

D.腺性膀胱炎

E膀胱嗜鉻細胞瘤

問題二解讀

答案：B

膀胱癌是泌尿系中最常見的惡性腫瘤，大多數來源於移行上皮，約佔90%左右，男女發病比例約為3：1，最多的為移行細胞癌，其次為鱗癌，少見的有腺癌，其它的如肉瘤，淋巴瘤更為少見，大部分膀胱癌為單發，少數為多發或/和腎盂、輸尿管癌同時發生，好發部位以膀胱三角區和兩旁側壁最為常見。CT掃描可以顯示膀胱癌的大小、位置、數目、邊界以及周圍結構的侵犯程度，淋巴結的轉移情況等，通過CT分期與病理分期的對照，分析患者病變的嚴重程度，以指導治療方法和估計預后。

病理結果：

病理診斷：膀胱鏡切除標本（膀胱）低級別乳頭狀尿路上皮癌，未見明確侵潤。

診斷依據：CT

平掃見膀胱壁突向腔內的結節狀、菜花狀或分葉狀軟組織密度腫塊，大小不一，表面可見點狀或弧形鈣化，常位於膀胱三角或膀胱側壁，膀胱壁增厚僵直，有時可見盆腔周圍腫大淋巴結，膀胱三角區閉塞是膀胱癌侵犯精囊腺的重要徵象。增強掃描早期腫塊可有強化，延遲掃描造影劑充盈膀胱時可見充盈缺損影。（見圖9~11）

平掃在充滿尿液的膀胱內可見膀胱壁上局部不規則增厚、壁結節或突入腔內的軟組織腫塊。病灶大部都是均勻的軟組織密度灶，除較晚期病人外，病變邊緣完整。常好發於膀胱后底壁及雙側壁。早期病變呈小結節狀或小丘狀壁內腫塊，偶呈帶蒂狀。隨著腫塊逐漸增大，到晚期常沿膀胱壁生長成菜花樣大腫塊，可佔據整個膀胱。內可有鈣化、壞死區，邊緣分葉，毛糙。腺癌的鈣化發生率遠高於移行上皮癌。病灶侵犯盆腔脂肪間隙時，膀胱壁與周圍脂肪分界模糊，脂肪密度增高並呈網紋狀結構。嚴重者出現腸黏連、盆腔積液和淋巴轉移，侵犯輸尿管膀胱開口引起患側腎積液。膀胱內凝血塊常見，其CT值常高於50HU，不強化，可隨體位移動。膀胱內腫塊CT值在30～50HU，增強后中至明顯強化。造影劑充盈膀胱時，腫塊在造影劑襯托下呈膀胱內充盈缺損影。10mm直徑以內的壁結節在2mm層厚層距掃描下，可清晰分辨其基底部與膀胱壁的關係，以及膀胱外脂肪間隙受侵犯的程度。

四、診斷與鑒別診斷

鑒別診斷

1、凝血塊：常見於上尿路出血或出血性膀胱炎，影像學表現有時類似膀胱癌，但改變體位時凝血塊可移動，且總是位於膀胱最低處。

2、膀胱結核：一般膀胱多明顯縮小，輪廓粗糙，並伴有腎/輸尿管相應改變。

3、其他膀胱腫瘤：如平滑肌類腫瘤/橫紋肌肉瘤/淋巴瘤/惡性間葉組織混合瘤等，CT均表現為軟組織腫塊影，需靠病理組織學進一步鑒別。

4、前列腺肥大：前列腺肥大多從膀胱尿道交界處突向膀胱， 形成光滑的壓跡。如前列腺頸下組織或中葉肥大，則穿過膀胱括約肌處可形成帶蒂的粘膜下腫物，表現為表面光整的充盈缺損。

專家點評

膀胱癌是最常見的膀胱惡性腫瘤，絕大多數為移行細胞癌，患者多表現為無痛性肉眼血尿，影像學上可表現為膀胱壁向腔內突起的腫塊，表面不光整，常呈菜花樣，也可表現為膀胱壁不規則增厚，增強掃描腫塊強化較明顯，高分辨磁共振T2WI有助於觀察腫塊表面的細節及侵犯膀胱壁的深度，DWI序列膀胱癌擴散受限，ADC值減低。

點評專家：西京醫院 宦怡

參考文獻：

1.Tamas EF, Nielsen ME, Schoenberg MP, Epstein JI. Lymphoepitheliomalike carcinoma of the urinary tract: a clinicopathological study of 30 pure and mixed cases. Mod Pathol 2007; 20: 828-34.

2.Porcaro AB, Gilioli E, Migliorini F, Antoniolli SZ, Iannucci A, Comunale L. Primary lymphoepithelioma-like carcinoma of the urinary bladder: report of one case with review and update of the literature after a pooled analysis of 43 patients. Int Urol Nephrol 2003; 35: 99-106.

3.Dmitry YB，Janny HC，Manjunath SV，et al.Carcinosarcoma of the urinary bladder -an aggressive tumor with diverse histogenesis.Arch Path Lab Med，2000，124：117221178..f,

4.王嵩，薛兆英，張智清 VEGF在膀胱癌細胞中的表達（J），中華泌尿外科雜誌，2000，21（3）：153-155

快掃碼關注醫侃（yikantime），就差你啦！▼