總結 | 2017年全國風濕病年會TOP10熱門資訊

北醫三院李常虹醫師為您解讀2017全國風濕病年會十大熱點問題！

作者｜李常虹 北醫三院風濕免疫科

來源｜風濕病公眾論壇

隨著信息技術的發展以及自媒體時代的到來，使得人們足不出戶即可享受各大會議的學術大餐。如果錯過了也沒有問題，會後我們還可以在各大自媒體上再次聆聽各位大咖的全國年會演講視頻。

這一良好現象在本次風濕病年會上體現的淋漓盡致，相信各位風濕界的學者們也深有體會。那我們的聽課筆記是否今後真的沒有用武之地了呢？我感覺應該不會。

給大家舉個例子，這好比是當今互聯網時代的線上與線下的一個結合。記得2012年央視年度財經人物商業大亨王健林與馬雲打賭時說道：「10年後，如果電商在零售市場佔到50%，我給馬雲一個億。如果沒有，馬雲給我一個億」。結果時隔1年之後，王健林表示：「去年的豪賭只是跟馬雲開了一個玩笑，今年我還要和馬雲合作」。這場豪賭最終以不了了之收場，但這也側面反應出線上線下的結合才是當今時代的潮流。

我們的聽課筆記好比是線下的產品，而音頻文件類似於線上產品，兩個相互結合，聽眾也許會受益更多。比喻也許不太恰當，敬請諒解。下面就有關會議的熱點話題總結一下。

一

如何應對大數據時代的到來？

本次年會有幸聆聽了來自風濕界的大咖曾小峰教授以及來自神經領域的王擁軍教授的演講，他們從宏觀角度上對大數據進行了講解和大數據時代成果的展示。內容信息量大，視角很高，看似離我們很遠的事情，其實每天都發生在我們身邊。

曾教授用CSTAR的成功案例告訴我們，人口基數大，風濕病患者遠遠多於西方及亞洲的其他國家，但很少有風濕病的診治指南由國內學者制定。但自從曾教授牽頭CSTAR項目以後，獲得很多有關係統性紅斑狼瘡的國人自有的特點數據，發表了一系列的文章，也在國際狼瘡研究領域有了國人的聲音。

而王教授結合自己的專業以及親身的研究體會，告訴我們大數據時代臨床研究應該如何從循證醫學邁向精準醫學。這兩位大咖的講座並不是讓大家學會什麼如何診治某種疾病，而是從宏觀角度告訴大家如何應對大數據的到來，如何做好大數據時代的醫生。

從本次會議內容上本人認為，作為風濕科醫生在大數據時代，應該學會積累臨床和科研思維、標本，使之成體系；應該學會跨學科和學科內的彼此合作和交流；應該學會如何利用大數據時代的互聯互通；只有這樣我們才能在大數據時代真正做到遊刃有餘。

二

如何正確認識精準醫學？

近些年精準醫學可謂是炙手可熱的名詞，相信大家都聽說過，但不知道有沒有真正理解過。像肖飛博士演講的一樣，精準醫學的概念並不新，而且在我們的老祖宗時代就已經變相的提出了類似的概念，如同病異治、異病同治的觀念。

這一觀點也在余學清教授的演講中再次得到了證實，余教授講述的狼瘡腎炎治療的現狀與思考，提示的狼瘡腎炎預后並不比國外差；大劑量的MMF誘導狼瘡腎炎緩解方案不適合人群；多靶點的（MMF+鈣調磷酸酶抑製劑）對於降低狼瘡腎炎尿蛋白效果好；積極治療有助於改善新月體狼瘡腎炎患者的預后；總之從側面提示我們不要單純的崇洋門外，我們有自己的數據和資料。

再有就是張學教授的關於罕見病致病基因研究之我見的演講，從皮膚科的單基因病研究揭示複雜疾病的致病機理，也用實例證實了精準醫學確實可以給我們揭開很多疾病的致病機理提供了契機。

我自身覺得我們風濕病中有很多疑難雜症，很多都不知道具體的原因和發病機制，治療方面也沒有針對性的治療辦法。也許在今後的日常工作中注意積累類似的病例，留取相應的標本，後進行基因層面的檢測和研究，最終有可能會揭開部分疾病的面紗。再次也提醒各位如果能夠有家系病例，請千萬不要錯過，因為家系病例貴似黃金。

新型治療RA的小分子靶向藥物枸櫞酸托法替布（尚傑）

本次年會的一個特別吸引眼球的話題那就是有關治療RA的新型小分子靶向藥物托法替布的相關信息的發布。同時也有幸聆聽了托法替布發現之父Mark Flanagan教授的研究，重溫了托法替布的研究歷程。該藥物已在2012年被FDA批准用於治療類風濕關節炎，後續的臨床研究提示該藥物對於難治性RA的療效顯著，與生物製劑對比的研究提示療效似乎優於生物製劑。

之所以有如此好的療效，主要與它的作用機制有關，該藥物可以重點靶向JAK1/3的酶活性，從深層次上阻止炎性信號的傳遞和降低炎症反應。與其他已經上市的生物製劑相比該藥物可以起到一箭多雕的作用。相信該藥物的上市也將為我們治療RA再次提供一個新的武器，當然我們也要逐步積累該藥物在RA患者中的治療經驗。

四

纖維化能否被逆轉？

纖維化的確是很多風濕病發展至後期的一種病理表現，比如肺纖維化、腺體纖維化、腹膜后纖維化及硬皮病引起的皮膚纖維化等等。

本次會議上多個學者均提到了纖維化的相關內容，也有同行提問針對纖維化，我們能做什麼。我個人看來纖維化是風濕病發展至終末期的一種表現形式，在起初發病時病理形式也許僅僅是一種炎症反應，后隨著病情的進展、纖維母細胞的活化等等進展為纖維化，比如典型的硬皮病的皮膚纖維化，其實它是經歷了炎症病變、血管病變，隨後再到纖維化的地步。

所以針對纖維化的治療，其實我們能做的很少，目前僅有少許的藥物如吡非尼酮、尼達尼布被證實有些許抗纖維化作用。所以目前針對纖維化的問題我們能做的還很少，儘可能的在疾病早期進行干預。

同時趙岩教授也提出這確實是一個難點，但同時也是一個熱點一個契機。年底的北京年會將有纖維化的專場講座，也期待國內學者在這方面有所突破，讓大家拭目以待。

五

自身抗體到底是風濕病致病的因還是果？

風濕病確實一個突出的特點那就是有自身抗體的產生，那到底是抗體產生觸發了疾病的發病呢，還是疾病發病觸發了自身抗體的產生，這確實是一個值得考慮的問題。

有的學者認為風濕病自身抗體的產生，肯定是有一個觸發因素在裡面。這個觸發因素被觸發后產生自身抗體，同時啟動疾病發病，反過來發病後有可進一步產生更多的自身抗體。

甚至有學者拿風濕病患者提取來源的IgG1和/或IgG4輸注小鼠，導致小鼠發病的例子進行舉例證實，抗體是致病的，但IgG4抗體具有雙面性。但基礎研究的學者有不同的看法，提出小鼠不表達IgG4，所以也提出了不同的觀點。總之這是一個有爭議的話題，也是值得我們風濕病專業人士思考的一個問題。

乾燥綜合征合併高球蛋白血症是否需要治療？

這是一個非常實際、也是在臨床上經常碰見的問題。很多臨床大夫觀察發現乾燥綜合征合併高球蛋白血症的患者，一般沒有特殊不適主訴，治療起來對於免疫球蛋白的變化也不大，所以對於是否需要治療很困惑。

對此來自協和醫院的張奉春教授認為，乾燥綜合征患者合併顯著的高球蛋白血症的患者，雖然沒有明顯的臨床癥狀，他還是會進行干預治療的。當然這裡面有很多的問題沒有解釋清楚，既往協和醫院打算開展過類似的臨床研究來回答這個問題，但因種種原因沒有完成。

同時厲小梅教授指出其實這部分患者雖然沒有顯著的臨床癥狀，但唇腺活檢往往會有大量的淋巴細胞浸潤灶，再次從病理上提示積極治療高球蛋白血症的必要性。

如何鑒別IgG4相關性疾病和腫瘤？

本次年會專門開設了IgG4-RD專場，國內的IgG4研究方面的大咖均發表了演講，指出人們對於IgG4相關性疾病的認識也逐漸明朗，已經由描述性階段逐漸進展到基因和多中心臨床研究階段；典型的病理特徵和活檢是診斷的必要，治療方面多以中等量激素（0.6mg/kg）加免疫抑製劑治療為主，對於初始IgG4-RD反應指數高的患者可考慮使用大劑量激素。

但始終繞不開的一個話題那就是在診斷了IgG4相關性疾病以後一定不能放鬆對腫瘤的警惕，尤其是老年患者、有腫瘤病史以及激素治療反應不良的患者。部分IgG4相關性疾病可能是副腫瘤綜合征的一種表現，在診斷以後的一年之內要進行密切的隨訪，同時監測腫瘤標誌物的動態變化也許對於鑒別有一定的幫助。

哪些生物製劑對於治療IgG4-RD有效？

目前看來IgG4-RD還是一種以B細胞介導的免疫炎症反應為主導的疾病，因此針對B細胞的靶向治療對於治療IgG4-RD也許有效。目前研究證實利妥昔單抗對於治療IgG4-RD有效，但關於阿巴西普治療IgG4相關性疾病是否有效尚無定論。

何為IPAF？

簡單來說IPAF是interstidtial pneumonia with autodimmune features的縮寫，翻譯成中文為具有自身免疫特徵的間質性肺炎，它是2015年由歐洲呼吸學會和美國胸科學會聯合提出的新概念，用於描述那些具有自身免疫異常表現但達不到CTD診斷標準的ILD患者。

它的診斷標準包括：1、HRCT或者外科活檢證實為ILD；2、除外其他病因；3、不滿足CTD的確診條件；4、具備以下三個領域中至少2個領域中的任何一項（a臨床表現；b血清學檢查；c形態學特點）。

該概念的提出使得我們風濕病醫生對於既往診斷為UCTD-ILD患者有了新的分類，同時該診斷也是一個階段性診斷，隨著病情的進展或逐漸典型化，我們應及時更正為某種確定的CTD-ILD。

系統性硬化患者能否使用激素治療？

俗話說「談虎色變」，而我們風濕科醫生則是「談硬皮病患者使用激素色變」，原因很簡單大家都害怕誘發硬皮病腎危險的發生。但在臨床實踐中我們的硬皮病患者就真的不能用激素了嗎？

此次年會來自協和醫院的趙岩教授和徐東教授均對此進行了闡述。徐教授指出激素在硬皮病患者中的使用是一把雙刃劍，對於抑制炎症反應、減少血管通透性以及抑制纖維母細胞活化有一定的益處；相反激素也可以抑制前列腺素的合成，增強機體對血管收縮物質如兒茶酚胺的反應，進而誘發腎危象。

目前尚無在硬皮病中激素的適應症和劑量方面的推薦和證據。趙岩教授則從硬皮病致病病理機制方面指出使用激素治療硬皮病應權衡利弊，對於有炎症表現（如肌炎、間質性肺炎、漿膜腔積液或皮膚腫脹期）時，可應用中小劑量的激素；而對於血管病變方面無益，對於纖維化的作用也不明確。這也提示我們在今後硬皮病的治療過程中對於激素的使用應個體化，同時把握好適應症。

以上是我參加此次全國年會的一點點個人體會和總結，裡面有些觀點摻雜了自己的一點點想法，也許不對，還請同行老師指正。同時以上內容如與講者本意有悖之處敬請批評指正！