釋疑解惑 | 不同降壓藥物間是否存在等效劑量換算？

最近有人與我討論不同降壓藥物之間是否存在劑量/效力轉換的話題，很多基層醫院的老師也在向我諮詢。這一思路可能來自於不同種類糖皮質激素間的等效劑量換算，如：地塞米松 0.75 mg = 強的松 5 mg = 甲強龍 4 mg = 氫化可的松 20 mg。

但降壓藥物之間是否也存在類似的等效劑量換算，如氨氯地平 5 mg 與厄貝沙坦 150 mg，硝苯地平 30 mg 與非洛地平 2.5 mg，不同種類、同一種類不同藥物之間是否也存在等效劑量換算呢？

舉一反三：多巴胺與硝酸甘油

在回答這個問題之前，其實我們只需要思考一下臨床常用的兩個藥物（多巴胺與硝酸甘油）的臨床用法，很多困惑就能夠解決。

1）多巴胺

我們在應用多巴胺時，常常需要按照公斤體重來換算的，單位是 XX ug/kg/min。臨床中常用的配置方法是將多巴胺按照（公斤體重×3）mg 稀釋至 50 ml ，如泵速為 1 ml/h，泵入量為 1 μg/kg•min ，常用劑量 1～20 μg/kg•min。

之所以按照這種精確劑量來配置和給葯，是因為多巴胺作用隨劑量改變而改變：小劑量時興奮多巴胺受體引起腎血管擴張利尿；中等劑量是興奮β1 受體引起心率血壓升高；大劑量是興奮 a 受體引起血壓明顯升高。

2）硝酸甘油：

與多巴胺不同，硝酸甘油是為數不多的搶救藥物中不需要按公斤體重來換算的藥物。絕大多數硝酸甘油注射液藥品說明書，基本沒有公斤體重計算（當然還是有個別藥典有）。絕大多數說明書公認是 5 ug/min 為起始劑量，一般推薦劑量是 10～200ug/min, 甚至可以用到 400 ug/min（沒有體重）。

為什麼這個藥物不需要體重換算呢？一般藥物不需體重換算大概有兩種原因：

• 個體差異不大，藥物療效相似而且特別安全，以至於我們在使用藥物時，不需要去折算，不管病人體重、身高，劑量都是接近的。

• 個體差異太大，根據體重的換算可以忽略不計。硝酸甘油就屬於這種類型，硝酸甘油的最高和最低劑量幾乎差到 100 倍，剛開始效果不理想，我們一般是翻一倍的速度往上加。這就像酒量，不是按公斤體重來換算，120 斤的孔較瘦喝起白酒可以把 180 斤老王喝倒。

等效劑量換算是否可行？

降壓藥物種類繁多，但同時具備上述兩個特點：即同一種藥物，其起效的劑量「藥物個體差異」不大；不同種類藥物，在不同個體身上，「患者個體差異」甚大。

藥物個體差異：以硝苯地平為例，其常用的劑量是 10 mg，這一劑量已可以體現較好的降壓作用。無論是男是女，是高是矮、是胖是瘦，若無禁忌證，服藥后其降壓作用就會慢慢顯露。當效果不佳時，每天可增加至 30 mg。

10～30 mg 都是硝苯地平的有效和安全劑量窗口；這就是所謂的「藥物個體差異」不大。正是因為其有效和安全劑量窗口差異不大，所以藥物不可能無限制加量，因為劑量的加倍，其正作用力不會加倍，但副作用卻會隨之增加。

下表列舉了常用降壓藥物的日常用量及用法。

患者個體差異：指的是具體患者對某一種降壓藥物的反應性不同。所謂「蘿蔔白菜，各有所愛」就是這個道理。有些人服用厄貝沙坦 150 mg 血壓居高不下，但換用氨氯地平 2.5 mg 可能就會帶來血壓的顯著下降。這種個體差異的不同，正是高血壓個體化用藥的重要原因之一。

基於高血壓藥物以上兩個特點：我們可以得出以下結論：

（1）纈沙坦 80 mg 與厄貝沙坦 150 mg，他們之間的藥物劑量是相同的，之所以不同是因為製備藥品時的澱粉含量不同。這種觀點是錯誤的：實際上我們開具醫囑和處方時，所列舉的劑量指的是「藥物劑量」，而不是「藥物與澱粉的共同重量」。

（2）與糖皮質激素不同，不同降壓藥物的作用機制不同、有效及安全劑量不同、服用藥物后的個體反應不同，所以不同藥物之間並不存在等效劑量換算關係。或許在某一個體身上，多種降壓藥物的降壓效果類似，但並不表示他們之間是可以換算的。

（3）眾多高血壓藥物臨床試驗中，常常出現兩種、兩類藥物之間的對比；雖然這些研究都會有實驗組與對照組的降壓效力對比，如某一研究可能提示硝苯地平降壓效果優於氨氯地平，但這種作用力對比不能折算成等效劑量換算公式。換言之，將這兩類藥物換一種研究對象、換一組研究人群，可能就會有新的效力對比結果。

（4）糖皮質激素可以進行等效換算，是因為他們本身是同一類，甚至彼此間可以轉換，而且他們不存在「患者個體差異」。降壓藥物種類繁多，即便同一類的，作用靶點、持續時間、半衰期等均不可以同日而語。

（5）臨床常用的降壓藥劑量既是其有效劑量，也是其安全劑量。但某一種藥物降壓效果有限的時候，將其劑量翻倍，可能並不能帶來作用力的倍增，但副作用卻會隨之提高。因此，高血壓治療強調聯合用藥，既保證藥物間的協助作戰，又能有效減少副作用。

（6）聯合用藥是高血壓治療中的重要秘籍，但與其他疾病相比，降壓的選擇確實需要摸著石頭過河，在某藥物沒有使用一段時間后，我們無法確信它的療效。這就好比尋找男女朋友，不去談一段時間，是無法確認對方是否真愛的。

目前聯合用藥也是臨床上最常用的降壓手段，小劑量藥物聯合、常規兩種藥物足量聯合，3、4 乃至 5 種降壓聯合治療；隨機優選藥物組合及單片復方製劑等臨床用藥現象均可見到。那麼，您知道各國高血壓指南中，關於高血壓聯合用藥的推薦方式異同點及演變嗎？

除簡單文字描述兩種藥物聯合使用方法外，隨機優選組合、單片復方製劑是使用的比較多的推薦方式。但更多的是選擇流程圖、多邊形圖進行組合配對。下面所列舉的這些條條框框您 get 了嗎？

聯合降壓治療藥物選擇參考流程圖：圖中所示 2、3、4 類藥物聯合為不同降壓藥間類別的適用聯合。尚不能確切地指出是哪類降壓藥中的哪種降壓藥的組合。3 種及 4 種降壓藥（包括一種利尿劑）組合多用於處理難治性高血壓，當然也有 5 種降壓藥聯合用於治療頑固性高血壓。

上圖為聯合用藥劑量遞增的線條連接方式：這種流程圖尚未講明是哪類藥物聯合，也未標出是具體哪種藥物聯合，因此線條連接圖只是具有原則性指導價值，而在臨床實際工作中，應根據患者的具體病情個體化地決定患者的藥物用量。

上圖為聯合用藥的箭頭指向連線方式：原則上在兩種藥物聯合用藥之前! 根據患者血壓明顯升高及心血管病風險大，應從兩葯低劑量聯合用藥開 始，酌情逐漸過渡到一種葯低劑量與另一種葯足量聯 合。甚至兩葯足量聯合，如果足夠劑量的兩葯聯合仍未達標，可以換用另外兩種足量藥物聯合，甚至用到 3 種藥物足量聯合。

三角形的示意圖將鈣拮抗劑置於三角形的中央，而後以實線形式向三個方向輻射，表示鈣拮抗劑可以分別與 ACEI 或 ARB、利尿劑及β受體阻滯劑相聯合（2010 年）。

四角形示意圖也顯示 ACEI 或 ARB 可以分別與鈣拮抗劑或利尿劑聯合，而β受體阻滯劑與 ACEI 或 ARB 或利尿劑應慎重或不主張聯合（2011），以上兩個圖雖然簡單易懂，但並沒有被相關指南推薦。

2009 年日本高血壓指南推薦的降壓藥物聯合應用：日本高血壓指南之所以由原來 6 類降壓藥變成 5 類，是因為α受體阻滯劑缺乏降壓的有力循證醫學證據及不良反應大而未被列入。

2014 年日本高血壓指南推薦的降壓藥物聯合應用方案：相比 2009 年指南中的六條 = 實線，在上圖中未見鈣拮抗β受體阻滯劑之間的實線連接，變成了五條實線而未置虛線。雖未見 ACEI 和 ARB 虛線聯合，但在 2014 年指南中提及不常使用 ，上述兩個藥物聯合應注意腎功能和高血鉀。

2003 年歐洲高血壓指南的降壓藥可能的聯合方式：這種六角形圖出自歐洲高血壓指南和高血壓防治指南基層版。

2007 年歐洲高血壓指南的降壓藥可能的聯合方式：六角形圖中實線與虛線之 間的變遷，體現了不同類別降壓藥聯合應用的實踐效果，隨著循證醫學的發展，臨床醫學的不斷進步。這種虛線和實線之間的變遷形式仍在繼續。

2009 年高血壓防治指南基層版展示了降壓藥類別聯合的六角形圖案，其實與歐洲指南類似，只是位置做了細微調整而已。

2013 年歐洲高血壓指南，採用了以不同顏色虛實線表示兩類藥物是否可以聯合，局限性聯合或不推薦聯合，不同顏色能使兩類藥物聯合情景更易識別、直觀鮮明地展示給讀者。

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