【張樹新說】腦癱康復的那些事兒：痙攣

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張樹新

澳洲堪培拉大學MPT在讀，曾在上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒童骨科、康復醫學科，從事各類兒童神經以及骨科疾病康復工作十餘年，擅長腦癱、青少年特發性脊柱側凸運動療法、以及發育性髖關節脫位（DDH）、先天性馬蹄內翻足、多關節攣縮等各類兒童疾病康復治療。

腦癱康復的那些事兒：痙攣

張樹新 | 文

作為一名從事腦癱兒童臨床康復治療工作十幾年的治療師，在臨床上免不了遇到很多病患「奇怪」的臨床表現，所謂的「奇怪」是指這些臨床表現與傳統的教科書中的描述有出入或者在書中很難找出明確的答案，甚至有不少問題即使去查最新的國際相關期刊或文章報道都難以得出解決方案，誠然僅在腦癱康復這一領域，醫學界存在的未解的難題和爭論很多，許多問題仍缺乏充分的證據支持，希望在這裡把自己的一些疑惑和經驗提出來與大家一起分享，共同探討和學習。今天想與大家分享的一個話題就是：痙攣。

痙攣是我們在臨床治療中面臨的最多的問題之一，在臨床工作中，我們想出了很多方法去抑制患兒的痙攣，手法牽伸、支具、矯形器以及肉毒毒素注射等等。但是同時，我們也在反覆思考和追尋，這些方法到底有沒有效，或者它們的治療效果可以達到何種程度？比如，曾經有些觀點認為手法牽伸對於抑制或降低腦癱兒童肌肉痙攣療效是不明顯的，但實際在臨床中我們會觀察發現，有效的牽伸是可以在一定程度上放鬆肌肉的緊張的，這是在牽伸之前與之後有時能明顯感受到的效果；同時，有觀點認為，牽伸只能短暫的緩解肌肉痙攣，從長期療效來看是不明顯的，那還有沒有必要對患兒長期的進行肌肉牽伸治療呢？但實際上在臨床工作中我們發現，同一位患兒，如果隔一段時間得不到有效的牽伸，他的肌肉緊張程度就會有所增加。到底我們是參照那些科學的證據呢還是遵循臨床的經驗？這些問題曾經一度令我很困惑，但是通過對解剖學的深入學習和了解，我發現之前對痙攣的認識存在著概念上的混淆和不清，導致了對腦癱兒童臨床表現的認識存在著偏差，影響了治療思路。

痙攣我們常見的定義是：中樞神經系統損害后出現的肌肉張力異常增高的症候群，是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射亢進為特徵的運動功能障礙。這定義里我們的理解多數會集中在「中樞神經系統損害」、「肌張力增高」，非常符合腦癱的病理學和臨床特徵，因此，我們很容易會將臨床中腦癱患兒一切的肌肉質地、張力、性能的異常變化以及導致的運動障礙皆歸根於痙攣， 而忽視了另外一個重要因素那就是肌肉結構本身。 我們知道肌肉是具有肌纖維、肌腱、筋膜等很多結構的，舉個例子，而當我們的踝關節被外力牽拉形成被動的關節背屈活動時，即使這時的小腿三頭肌運動神經元處於靜息狀態，也就是說它沒有主動去收縮，踝關節也會出現一定的阻力來阻止這個背屈的活動，這個阻力來源於結締組織的肌腱以及皮膚、關節囊和韌帶的彈性阻力。也就是說我們通常在測試的肌張力增高、肌肉痙攣等臨床現象是由神經性的原因（就是我們定義中的痙攣），和肌肉本身機械性的原因共同造成的，這個機械性原因產生的肌肉阻力現象我們將之稱為肌肉被動僵硬，而在臨床上我們很少將這兩個原因區分開來。還要提一下的是僵硬這個詞語是對英語stiffness的直譯，其實在閱讀時容易產生歧義，容易讓人認為肌肉阻力的程度非常高，所以僵硬了，其實stiffness本身是一個用來描述肌肉被動機械性特性的一個術語，也可以翻譯為硬度，用在被動肌肉肌腱硬度（Passive Myotendinous Stiffness,MTS）這個概念中，是指肌肉受到拉力時，即使肌肉本身不收縮，也會有的機械性反應，具體的說就是指拉力的變化與關節運動相關的這些肌肉肌腱長度變化之間的比例。

如果認真區分了這兩個概念，對腦癱兒童肌張力的異常變化以及其帶來的進行性的運動功能障礙會有新的認識和理解。比如，對由於痙攣而導致的運動障礙以及肌肉和軟組織攣縮的過程和機制的解釋。例如，尖足的患兒，有報道稱其站立相的時候小腿三頭肌肌張力增高，但是沒有出現肌肉電信號的增強，同時在擺動相中，這類患兒會出現踝背屈減少的問題，也並不是神經性的因素即我們定義中的痙攣的原因，也不是單純因為背屈踝關節的肌肉募集能力即產生肌力的能力有問題，而是小腿三頭肌的被動機械阻力增加所引起。同時，這樣的肌肉阻力增加，還會影響此下肢在站立相運動過程中，小腿在踝關節上逐漸背屈的過程，很多患兒用膝關節過度后伸去代償這一背屈運動減少，導致膝過伸。

分析此問題的臨床意義在於，或許我們不能確定各類牽伸的治療對於痙攣的療效，但可以肯定的是，一定程度的牽伸治療有利於降低肌肉機械性阻力，從而改善其上述的運動障礙。這一點，隨著兒童年齡的增長尤其關鍵，或許在嬰幼兒時期，肌肉自身力量較小，因而機械性阻力也較小，被動阻力對運動的影響要比痙攣小的多，但隨著兒童年齡的增長，尤其是過了發育期以後，肌肉阻力增長明顯，這時肌肉的僵硬帶來的障礙便大於痙攣。這裡我們要順便提及的就是軟組織的攣縮，在嬰幼兒時期由於肌肉的痙攣，會導致兩個問題：一是此肌肉所支配的關節長期處於短縮狀態，從而加重了肌肉本身的僵硬，引起肌纖維的變性發生攣縮（此過程的原理涉及到更多的肌肉解剖知識和原理，不多贅述）；二是此肌肉對應的主動肌運動的機會較少，得不到良好的發育，從而更加導致了患兒在成長過程中此關節的運動障礙。因此，有效的牽伸治療，也是預防肌肉攣縮的關鍵，同時，針對性的主動肌的肌力訓練也是非常必要，雖然現在幾乎沒有非常有效的證據證明腦癱兒童肌力訓練可以對其功能產生良好的改善，還記得我們的治療指導原則是以「功能為核心」，但並不等於這些訓練不重要，相反這些訓練可能對兒童將來的運動功能產生非常大的影響。而對於那些由於嚴重攣縮不得不進行手術進行松解和延長的患兒來說，肌肉的被動阻力改善了，但是痙攣的機制仍舊存在所以在後期康復訓練中，仍然要保持牽伸，而且更要利用術后阻力降低的機會，充分加強主動肌肌力的訓練，使其能對抗痙攣和被動阻力。

與此同時，如果充分理解了痙攣與僵硬的概念，也就對肉毒毒素治療療效有了新的認識。有研究表明，注射A型肉毒毒素之後，牽張反射亢進會降低，但是，肌肉的僵硬程度保持不變。這也就解釋了為什麼很多大齡患兒在肉毒毒素注射后，並沒有出現我們預料中的肌肉完全無力，而是仍有阻力存在。當然如果我們深入探討肉毒毒素治療的療效時，還有非常多的不確定內容。但給我們的臨床的提示是肉毒毒素治療后，必須注意配合牽伸治療或佩戴支具，以繼續緩解肌肉僵硬。

進而，我們可以重新總結一下我們的治療思路。雖然並無大量有效證據證明牽伸治療對於痙攣有效，但治療的目的可以是降低被動阻力的增加，同時早期主動肌肌力訓練也非常重要。而這裡所說的牽伸治療不僅包括手法牽伸，也應同時引申為為了防止肌肉位置短縮而佩戴的夾板、支具、矯形石膏等治療，因為這些治療方法相結合能更好的預防肌肉僵硬和關節變形。同時，在這裡我們也想強調的是，有效的牽伸療法是需要對肌肉進行相對高負荷、持久的牽拉。而千萬不能誤解這裡的「高負荷」，高負荷牽拉不是指將肌肉強力牽拉，肌纖維和肌腱受到暴力、強力牽拉時極易發生損傷，我們所說的高負荷可以理解為治療師將付出高負荷的努力將痙攣或短縮的肌肉牽拉，這裡的努力不是指用暴力，反而是治療師要循序漸進地將肌肉牽伸至合理的位置（個人臨床推薦牽拉至病人稍微感覺有點略酸，類似運動前的拉伸肌肉），然後治療師要讓肌肉在這個位置上保持更多的時間，也就是延長牽拉的時間，這就意味著治療師的「負荷」很高，而絕不是「暴力」的牽伸。雖然臨床上支具，石膏等輔助方法可以幫助將肌肉牽伸，但治療師的牽伸帶給病人的感覺更為舒適、合理。